تأثیر برنامه‌های بازدید منزل در دوره‌ بعد از زایمان برتداوم شیردهی و وزن‌گیری شیر‌خوار در شهرستان کرمان

افسر فرود1، افسانه فرود2

خلاصه

سابقه و هدف: تغذیه انحصاری با شیر مادر در 6 ماه اول زندگی بهترین تغذیه شیر‌خوار است. موفقیت در شیردهی و تداوم آن نیاز به حمایت کادر بهداشتی دارد، از این جهت بازدید از منازل حائز اهمیت است. هدف از این مطالعه، بررسی تأثیر بازدید منزل بعد از زایمان بر تداوم شیردهی و وزن‌گیری شیر‌خوار در شهر کرمان است.

مواد و روش‌ها: در این مطالعه شبه تجربی 100 نفر از زنان نخست‌زایی که زایمان طبیعی داشته‌اند در دو گروه مساوی مورد و شاهد قرار داده شدند. دو گروه از نظر سن و میزان تحصیلات مادر ، شغل همسر و جنس نوزادان همگن بودند. برای گروه مورد شش برنامه مختلف مراقبتی بهداشتی بازدید منزل در روز‌های سوم، دهم و انتهای ماههای اول، دوم، سوم و چهارم بعد از زایمان اجرا گردید. ابزار گردآوری داده‌ها پرسشنامه‌ و ترازو (برای توزین شیرخواران ) بوده است و برای پردازش داده‌ها از آزمون‌های مجذور کا وt  دانشجویی استفاده گردید.

یافته‌ها: نتایج اولین و دومین برنامه بازدید منزل که به ترتیب در روز سوم و دهم بعد از زایمان اجرا گردید،نشان داد که دوگروه از نظر وزن‌گیری و تغذیه نوزادان اختلاف معنی‌داری‌نداشتند  اما در انتهای ماههای اول، دوم، سوم و چهارم بعد از زایمان که به ترتیب برنامه‌های دوم، سوم ،چهارم، پنجم و ششم بازدید انجام گرفت بین دو گروه از نظر این دو یافته‌ تفاوت معنی‌داری مشاهده شد (05/0 p<)، به گونه‌ای که تداوم شیردهی و افزایش وزن در گروه مورد به مراتب بیش از گروه شاهد محسوس بود.

نتیجه‌گیری: این نتایج نشان می‌دهد که احتمالاً اجرای برنامه‌های بازدید منزل در دوره بعد از زایمان تا حد زیادی بر تداوم شیردهی و وزن‌گیری شیر‌خوار مؤثر بوده است.

واژه‌های کلیدی: تداوم شیردهی ، وزن‌گیری شیرخوار، بازدید منزل بعد از زایمان، مراقبت‌های بهداشتی، کرمان

مقدمه

تغذیه با شیر مادر بهترین رشد جسمی و روانی را برای شیرخوار فراهم می‌کند. در این راستا تغذیه انحصاری با شیر مادر در 4 تا 6 ماه اول زندگی مطلوبترین نحوه تغذیه و دارای مفیدترین اثرات بهداشتی برای مادر و کودک است ]14.[ طبق نظرسازمان بهداشت جهانی، تغذیه انحصاری با شیر مادر در 4 تا6 ماه اول عمر یک روش بسیار مهم کاهش مرگ و میر شیرخواران است، بنابراین آمار در برخی نقاط دنیا تنها 35 درصد شیرخواران تا چهار ماهگی بطور مطلق با شیر مادر تغذیه می‌شوند ]17.[ مطالعات پیشین در خصوص نحوه تغذیه در سال اول زندگی نشان می‌دهد که 98% کودکان آفریقایی، 96% آسیایی‌ها و 90% آمریکایی‌ها بخشی از دوران نوزادیشان با شیر مادر تغذیه می‌شوند ولی مجموعاً طول مدت تغذیه انحصاری با شیر مادر این کشور ها کوتاه است ]3.[ در ایران 8/65 درصد از مادران تغذیه انحصاری با شیر مادر را تا 4 ماهگی ادامه می‌دهند. شیردهی انحصاری 3 تا 5 برابر میزان میرایی شیرخواران را می‌کاهد و آنها را در برابر عفونت‌هایی مثل التهاب گوش میانی، التهاب پرده‌های مغزی و بخصوص بیماری‌های اسهالی تا 5/23 برابر و ذات‌الریه 1 تا 2 برابر محافظت می‌کند ] 12 .[تغذیه شیر مادر برای تأمین رشد همراه با سلامتی تمام شیرخوران لازم است. برای آنکه این امر با موفقیت انجام شود و ادامه یابد مادر به حمایت جدی جامعه نیاز دارد ]1.[ برای کمک به مادران شیرده و مقابله با مشکلات احتمالی در این دوران، بازدید از زایمان توسط ماماها به نحو مؤثری می‌تواند مفید واقع شود. چن در تحقیقی که در تایوان به منظور تأثیر بازدید منزل بر تداوم شیردهی انجام داد، نتیجه گرفت که 87% زنانی‌که برای آنها بازدید منزل انجام شد، به مدت طولانی‌تری شیردهی از پستان را ادامه دادند ]8.[ هم‌چنین در بنگلادش طی مطالعه‌ای که تأثیر بازدید از منازل در دوران بارداری و بعد از زایمان بر طول مدت شیردهی مورد بررسی قرارگرفت، نشان دادند که در 5 ماهگی 70 درصد گروهی که بازدید از منزل آن‌ها انجام شد.هنوز انحصاراً شیر می‌دادند در حالی‌که در گروه کنترل این میزان فقط 6% بود ]6.[ ارجین[1]‌ معتقد است با وجودی‌که بازدید‌های منزل می‌تواند طول مدت شیردهی را افزایش دهد ولی با این وجود عوامل مؤثرتری وجود دارند که در گروه بازدید‌کننده بر مدت شیردهی تأثیر می‌گذارد و ممکن است در برخی خانواده‌ها مدت زمان تغذیه انحصاری با شیر مادر را کاهش دهد ]9.[

از آنجایی که در اکثر شهر‌های ایران از جمله کرمان، بازدید منزل در دوره بعد از زایمان انجام نمی‌شود این مطالعه با هدف مقایسه طول مدت شیردهی و وزن‌گیری شیرخوران مادرانی‌که بازدید منزل بعد از زایمان داشته‌اند با گروهی که مراقبت‌های بازدید منزل را دریافت نداشته‌اند، انجام گرفته است.

مواد و روش‌ها

در این مطالعه شبه تجربی 100 نفر از مادران نخست‌زایی که در ماههای بهمن و اسفند سال 1375 در بیمارستان‌های باهنر و آیت ا…. کاشانی شهر کرمان زایمان طبیعی نمودند، به عنوان نمونه‌های مورد بررسی انتخاب گشتند و سپس به‌طور تصادفی به دو گروه مورد و شاهد(50 نفری) تقسیم شدند.گروه مورد همگی ساکن شهر کرمان بوده و بصورت هم اتاقی با فرزند خود در بیمارستان مراقبت شده بودند،علاوه بر این، حداقل سواد خواندن و نوشتن مادر، سالم و رسیده بودن نوزاد و وزن تولد نوزاد 2500 الی 4000 گرم از معیارهای دیگر انتخاب نمونه بود. نمونه‌های گروه شاهد از نظر چهار مشخصه سن، میزان تحصیلات مادر، شغل همسر و جنس فرزند همسان با گروه مورد انتخاب شدند. شاغل بودن مادران، نقل مکان کردن بدون اطلاع پژوهشگر و یا مهاجرت از کرمان، جدایی از همسر، ابتلاء مادر یا شیرخوار به هر گونه بیماری حاد و یا مزمن و بستری شدن آنها در بیمارستان و همچنین منع تغذیه شیرخوار به دستور پزشک در طی مراحل تحقیق معیار‌های حذف نمونه‌ها بود. قرار دادن اولین آزمون واجد شرایط در گروه مورد یا شاهد بصورت تصادفی و بعد از آن تا پایان کار نمونه‌گیری بصورت متوالی و مستمر ادامه یافت. ابزار گردآوری داده‌ها پرسشنامه و ترازو جهت توزین شیرخواران بود. روایی پرسشنامه با نظر اعضاء هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی کرمان تأیید گردید و به منظور پایایی از آزمون مجدد استفاده گردید که مقدار آن 94% بوده است که مقدار قابل قبولی بود. برای اندازه‌گیری وزن کودک از یک ترازوی شاهین دار مارک سکا با دقت 100 گرم استفاده گردید. دقت ترازو قبل از هر بار استفاده بوسیله دو وزنه 250 و 500 گرمی مورد آزمایش قرار می‌گرفت. شیرخوار با حداقل پوشش، وزن شد. گردآوری اطلاعات در هفت مرحله صورت گرفت. ابتدا پژوهشگر در بخش بعد از زایمان بیمارستان‌های فوق با توجه به مشخصات نمونه‌ها، قسمت اول پرسشنامه را که به توصیف نمونه‌ها بود برای هر دو گروه تکمیل و سپس نوزادان این مادران را با ترازو و با حداقل پوشش وزن نمود. سپس در روز سوم بعد از زایمان با مراجعه به منازل، در مرحله اول، پرسشنامه مربوط به نحوه تغذیه شیرخواران دو گروه را تکمیل و وزن شیرخواران هر دو گروه را ثبت نمود.

در مرحله دوم، اولین برنامه مراقبتی بهداشتی بازدید منزل برای گروه مورد اجرا گشت.این برنامه عبارت بود از نکات مورد بررسی در مادر مثل علائم حیاتی، بررسی وضعیت رحم، اندام‌های تحتانی، پستان‌ها، بررسی وضعیت دستگاه دفع ادراری و گوارشی و وضعیت تغذیه‌ای و خواب و استراحت مادر و بررسی مشکلات مادر در رابطه با شیردهی از پستان بوده است. نکات مورد بررسی در شیرخواران شامل بررسی علائم حیاتی، پوست، چشم ها، بینی و گوش، بند ناف، محل ختنه نوزاد پسر، الگوی دفع، خواب و تغذیه نوزاد، شرط موفقیت در تداوم شیردهی در گرو سلامتی مادر و شیرخوار است. از این جهت بررسی سلامت عمومی مادر و شیرخوار باید صورت گیرد]13.[

سپس در پایان اولین برنامه بازدید منزل یک دفترچه راهنمای شیردهی که از طریق وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در اختیار مراکز بهداشتی درمانی قرار داده شده بود به گروه مورد داده شد. در صورتی‌که در روز سوم بعد از زایمان برای گروه شاهد تنها پرسشنامه تغذیه شیرخوار تکمیل و وزن شیرخوارنشان ثبت گردید. در روز دهم بعد از زایمان، علاوه برتکمیل پرسشنامه مربوط به نحوه تغذیه شیرخواران دو گروه مورد و شاهد و توزین نوزادانشان، دومین برنامه بازدید منزل برای گروه مورد اجرا گشت ( که شامل همان نکات بررسی مادر و شیرخوار در اولین برنامه بوده است). به ترتیب در پایان ماههای اول، دوم، سوم، چهارم بعد از زایمان پس از تکمیل پرسشنامه‌های مربوط به نحوه تغذیه شیرخواران جهت دوگروه فوق وتوزین شیرخوارانشان، برای گروه مورد اقدام به اجرای سومین، چهارمین، پنجمین و ششمین برنامه بهداشتی بازدید منزل بعد از زایمان گشت. در این بازدید نکات مورد بررسی در مادر به‌ علت سپری شدن دوران نقاهت محدودتر شده بود و شامل بررسی وضعیت پستان‌ها، تغذیه، خواب و استراحت، روش پیشگیری از بارداری و بررسی کافی بودن مقدار ترشح شیرپستان مادر بوده است. نکات مورد بررسی در شیرخواران شامل موارد قبلی بوده است، به استثنای اینکه به‌علت افتادن بند ناف و بهبودی محل ختنه پسر این دو بررسی انجام نمی‌شد.

پس از انجام برنامه های مراقبتی بهداشتی برای گروه مورد و استخراج نتایج برای تجزیه و تحلیل داده ها، از نرم افزار SPSS  وآزمونهای  tو مجذور کا استفاده شد. داده‌ها با 05/0 P< معنی‌دار فرض شدند.

نتایج

از آنجایی که اختلاف معنی داری بین نوع تغذیه شیرخواران دو گروه مورد و شاهد در اولین و دومین بازدید منزل بعد از زایمان وجود نداشت نتایج در جدول 1 ثبت نشد. حداکثر تغذیه انحصاری با شیر مادر در دو گروه در سومین بازدید منزل یعنی انتهای ماه اول بعد از زایمان بود. به‌طوری‌که 42 درصد افراد گروه مورد شیردهی انحصاری با شیر مادر داشتند در صورتی‌که 32 درصد گروه شاهد، شیرخوارشان را منحصراً با شیر خود تغذیه می‌کردند. سپس با آنکه از سومین تا ششمین بازدید منزل بعد از زایمان درصد واحدهای مورد پژوهش در دو گروه که تغذیه انحصاری با شیر مادر داشته‌اند، کاهش یافت ولی اختلاف معنی داری بین نوع تغذیه در شیرخواران آن‌ها از سومین تا ششمین بازدید منزل وجود داشت (05/0< p)، به‌طوری‌که در گروه مورد 21 درصد در انتهای ماه چهارم بعد از زایمان و در گروه شاهد تنها 12 درصد شیردهی انحصاری داشتند.

جدول 1: توزیع فراوانی نوع تغذیه شیرخوار واحد‌های مورد پژوهش در برنامه‌های مراقبتی بهداشتی بازدید منزل در دوره بعد از زایمان در دو گروه مورد و شاهد در شهر کرمان

P:نشانگر اختلاف معنی‌دار بین گروه مورد و شاهد است

 جدول 2 نمایانگر اختلاف وزن شیرخواران از بدو تولد تا ششمین بازدید منزل در دو گروه مورد و شاهد است. یافته‌های این جدول نشان می دهد که 48 درصد شیرخواران گروه مورد اختلاف وزنشان از بدو تولد تا پایان ماه چهارم بین 3499-3000 گرم بوده در حالی‌که این اختلاف وزن در شیرخواران گروه شاهد بین 2999-2500 گرم است. نکته قابل توجه این است که 52 درصد شیرخواران گروه شاهد اختلاف وزنشان از بدو تولد تا ششمین بازدید کمتر از 3000 گرم بوده است در صورتی‌که در همین زمان فقط 14 درصد شیرخواران گروه مورد وزنشان کمتر از 3000 گرم بوده است و 86 درصد افزایش وزنی بیش از 3000 گرم داشته اند. آزمون آماری t  بین میانگین اختلاف وزن شیرخواران دو گروه از بدو تولد تا پایان ماه چهارم اختلاف معنی‌داری‌را نشان ‌داد (05/0p<).

جدول 2: توزیع فراوانی مطلق و نسبی اختلاف وزن شیرخوار واحد‌های مورد پژوهش از بدو تولد تا ششمین بازدید منزل بعد از زایمان در دو گروه مورد و شاهد در شهر کرمان

بحث

نتایج این پژوهش نشان داد که از سومین (انتهای ماه اول بعد از زایمان ) تا ششمین بازدید منزل (انتهای ماه چهارم بعد از زایمان) درصد بیشتری از افراد گروه مورد تداوم شیردهی انحصاری با شیر مادر داشتند که این احتمالاً نشان دهنده تأثیر آموزش شیردهی و اجرای برنامه های مراقبتی بهداشتی بازدید منزل در دوره بعد از زایمان به مادر بوده است. مورو[2] و همکارانش که در یک مطالعه تجربی تأثیر آموزش در قالب بازدید منزل بر تداوم شیردهی انحصاری را بررسی کردند،این بازدیدها از دوران بارداری شروع و تا سه ماه بعد از زایمان ادامه یافت. نتایج نشان داد که 67 درصد از زنانی‌که شش بار بازدید از منزل داشتند، شیردهی انحصاری را ادامه دادند در حالی‌که در گروه کنترل تداوم شیردهی انحصاری تنها 12 درصد بوده است ]15.[ در یک بررسی دیگر در شیراز از 120 مادر، 59 نفر در گروه مورد، آزمایش‌های شیردهی را دریافت کرده و به مدت 4 ماه پیگیری شدند، پس از این مدت صرفاً 5/6 درصد افراد

در گروه کنترل (که هیچ‌گونه آموزشی ندیدند) در مقابل 54 درصد گروه مورد شیردهی انحصاری را حفظ نمودند و تنها 5 درصد مادران در گروه مورد قبل از چهار ماهگی در مقابل 18 درصد گروه کنترل اقدام به قطع شیردهی نمودند ]11.[ در مطالعه دیگری که در بنگلادش صورت گرفت، محققین بازدید منزل را طراحی کردند تا بتوانند میزان تغذیه انحصاری با شیر مادر را ارتقاء دهند. این مشاورین سه بار در اوائل زایمان و بعد از آن هر دو هفته یکبار تا سن 5 ماهگی کودک و مادر را در منزل ویزیت کردند. 363 زن در این مطالعه شرکت داشتند که شامل گروه کنترل و گروه مورد بود.آنها مهارت‌های شیردهی را به مادران آموزش داده و وضعیت مادران در منزل مورد بررسی قرار دادند. نتایج بیانگر آن بودکه در پنج ماهگی 70% گروهی که ویزیت در منزل را دریافت داشتند هنوز انحصاراً شیر می‌دادند در حالی‌که در گروه کنترل این میزان فقط 6% بود ]6.[ نکته قابل توجه در این بررسی آن است که با آنکه اختلاف معنی‌داری بین نوع تغذیه شیرخوران دو گروه از سومین تا ششمین بازدید منزل بعد از زایمان وجود داشت ولی درصد تغذیه انحصاری با شیر مادر در دو گروه از سومین تا ششمین بازدید منزل کاهش یافت که شاید بتوان علت آن را نقش بارز منسوبین نزدیک واحد های مورد پژوهش به عنوان منابع توصیه دهنده ادامه نوع تغذیه شیرخواران دانست. در مطالعه‌ای که در سال 1380 جلالی آریا و همکاران در زمینه علل شکست شیردهی انحصاری در مراجعین به مراکز بهداشتی درمانی گرگان داشتند نتایج معرف این است که اطرافیان نزدیک مادران از جمله مادربزرگ‌ها بیشترین نقش را در توصیه به مادر برای شروع ماده غذایی اضافی داشته‌اند، آنها نتیجه گرفتند که صرفاً آموزش انفرادی مادران جوان چندان کارا نمی‌باشد و باید اعضای کلیدی خانواده در آموزش دخیل شوند. این محققین اظهار داشتند که در بررسی‌شان مادربزرگ‌ها به‌عنوان بیشترین فرد مؤثر (6/32 درصد) برای شروع تغذیه اضافی در 4 ماه اول عمر مطرح بودند ]2.[ در همین رابطه بلاک[3] و ژرمن[4] گزارش نمودند که با وجود گروه‌های حمایتی مادر شیرده، به‌علت نفوذ منسوبین نزدیک، توصیه‌های آنها جهت انتخاب نوع تغذیه شیرخوار بیشتر پذیرفته می‌شود ]7.[ یافته‌های بخش دیگر این پژوهش نشان داد که وزن‌گیری شیرخواران گروه مورد نسبت به گروه شاهد در پایان ماه چهارم که آخرین بازدید منزل بعد از زایمان انجام گردید، بیشتر بوده است و این احتمالاً نشان‌دهنده تأثیر مراقبت‌های بهداشتی و توصیه‌های تغذیه‌ای جهت شیردهی از پستان مادر بوده است. طی مطالعه‌ای که خدیوزاده در مشهد انجام داد نتایج حاکی از آن بود که وزن شیرخوارانی که تا چهارماهگی تغذیه انحصاری با شیر مادر داشته اند نسبت به غیر از شیر مادر مواد اضافی نیز در تغذیه شیرخوارشان وارد کرده بودند بیشتر بود (743 ± 6757 گرم در مقابل         748 ± 6711 گرم) ]4.[ از طرفی ارجی و همکاران نیز طی

دو سال، شیرخوارانی راکه در شهر یولای نیجریه بدنیا آمده بودند، از بدو تولد تا سن 6 ماهگی در پایان هر ماه بررسی کردند. آنها نتیجه گرفتند که شیرخوارانی که تغذیه انحصاری با شیر مادر داشتند، از افزایش وزن بیشتری نسبت به گروهی که به همراه شیر مادر مواد دیگری نیز دریافت کرده ، برخوردار بودند ]9.[ همچنین سیموندون و همکاران خود به مقایسه وضعیت رشد فیزیکی شیرخوارانی که ویزیت های خانگی می‌شدند، پرداختند. در این مطالعه شیرخوارانی‌که در سن 3 ماهگی به غیر از مادر مواد اضافی دیگری نیز دریافت داشتند از وزن کمتری نسبت به شیرخوارانی که شیر مادر را بطور غالب دریافت می‌کردند، برخوردار بودند ]16.[

 با توجه به این‌که آموزش و حمایت شیردهی انحصاری در قالب بازدید منزل در دوره بعد از زایمان می‌تواند در تداوم شیردهی و وزن‌گیری شیرخوار مفید واقع شود و از سوی دیگر در کشور‌های پیشرفته مامایی سنتی به سوی مامایی جامعه‌نگر تبدیل شده تا ماماها تشویق به انجام برنامه‌های مراقبتی بهداشتی بازدید منزل گردند و خدمات بهداشتی را در دوره بحرانی بعد از زایمان به مادران و نوزادان آنها ارائه دهند. امید است که این برنامه مورد توجه مسئولین سلامت کشور ما قرار گیرد.

تشکرو قدردانی

 از همکاری صمیمانه سرکار خانم دکتر فاطمه دباغی و خانم دکتر مریم نوری تاجر در اجرای این طرح پژوهشی کمال تشکر را داریم.

منابع

]1 [ آقا بابایی س، سلطانی ف. بررسی میزان آگاهی و عملکرد خانمهای نخست‌زا در مورد نحوه شیردهی، مجله علمی دانشکده پرستاری و مامایی همدان، 1380، سال دهم، شماره 19، صفحات: 35-31.

] 2[ جلالی آریا ک و همکاران: علل شکست شیردهی انحصاری در مراجعه کنندگان به مراکز بهداشتی و درمانی شهر گرگان، مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی گرگان، 1380، سال سوم، شماره 8، صفحات: 86-81.

] 3[ جوان پرست س: شیوع تغذیه انحصاری با شیر مادر در اوایل شیرخوارگی، فصلنامه علمی خبری کودکان، 1380، سال هشتم، شماره 27، صفحه 10.

] 4[ خدیوزاده ط. بررسی اثر تغذیه انحصاری با شیر مادر تا 6 ماهگی، پژوهش در پزشکی، 1381، سال 26، شماره 2، صفحات: 92-87.

] 5[  دهقانی پ. کمک به مادران شیرده، چاپ دوم، انتشارات دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، 1380، صفحه: 177.

] 6[ فریور م. تأثیر گروههای مردمی بر تغذیه انحصاری با شیر مادر، فصلنامه علمی خبری کودکان، 1380، سال هشتم، شماره 27، صفحه 16.

 [7] Black RF| Jarman I. The Support of Breast feeding | Jones Barttett publishers| New York| 1998; pp:100-102. 

 [8] Chen CH. Effects home visits and telephone contacts on breast-feeding compliance in Taiwan. MCN 1993; 21 (3): 102-7.

 [9] Eregin AR. Study on exclusive breast milk as also nutrient for the first 6 month of life. International Child Health .1997; 8 (4): 49-54.

 [10] Evans C. Description of a follow program for child bearing families| JOGGN. 1991; 21 (3): 113-114.

[11] Froozani M|Permeh zaden A| Golestan B. Effect of breast feeding education on the feeding pattern and health of infant in  their first 4 months in the Islamic Republic of Iran. Bull World Health Organ.1999; 77(5): 381-5.

[12] Human development report of Islamic of Iran| plan and Budgent organization and United Nations| Tehran| 1999; PP: 162.

 [13] Keenan J| et al. A National survey of the home visiting practice| Arch Intern Med. 1998; 25(10) :2025-2032.

[14] Lowrence RA: Making an informed decision about infant feeding In: Breastfeeding a guid for the medical profession. 5^th ed|Mosby Inc| 1999; pp: 217.

[15] Morrow A. et al. Efficacy of home – based per counseling to promote exclusive breast feeding.Lancet|1999; 10 (353): 1226-31.

[16]  Simondon A. Age at introduction complementary food and physical growth from 2 to 4 months in rural Senegal. Eur J Clin Nutr. 1994; 51 (10): 703-7.

[17] World Health report France. WHO cataloguing in publication data. 1998; PP: 62-64.