مقایسه دو روش
تعبیه پیس میکر از طریق ورید ساب کلاوین
و ورید سفالیک از نظر عوارض کوتاه مدت
دکتر بهروز متحدی- دکتر محمد حسین
نیکوئیان
چکیده
زمینه و هدف: نخستین گام در گذاشتن پیس‌میکر، به دست آوردن یک راه وریدی
مناسب است. می‌توان به وسیله کات دان ورید سفالیک یا جوگولر خارجی و حتی جوگولر
داخلی لید را عبور داد و یا از طریق پوست، ورید بزرگتری را انتخاب کرد و پس از
سوراخ‌کردن آن لید را وارد نمود. مطالعه حاضر با هدف مقایسه دو روش گذاشتن پیس
میکر، یکی از طریق ورید ساب کلاوین و دیگری از طریق کات دان ورید سفالیک در ناودان
دلتوپکتورال، از نظر عوارض کوتاه مدت انجام شد.
روش تحقیق: در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی انجام شد، از ابتدای
سال 1376 تا پایان سال 1380، 352 بیمار تحت گذاشتن پیس میکر دائم قرار گرفتند؛ پیس
میکر به کار برده شده، در تمام موارد نوع تک حفره‌ای بطنی و مدل سنت جود بود و بیماران
پس از بررسی به دو گروه تقسیم شدند: گروه الف، شامل 164 بیمار (6/46%) که پیس‌میکر
از راه ورید ساب کلاوین و گروه ب، شامل 188 بیمار (4/53%) که پیس‌میکر از طریق کات‌دان
ورید سفالیک در بدن آنان تعبیه شد. داده‌ها با استفاده از فرم بازنگری، جمع‌آوری و
سپس با استفاده از نرم‌افزار SPSS و آزمون آماری دقیق فیشر در سطح معنی‌داری 05/0P£ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
یافته‌ها: نوموتوراکس در یک مورد از بیماران گروه الف (6/0%) مشاهده شد.
در یک بیمار از گروه الف (6/0%) و در دو بیمار از گروه ب (06/1%) عفونت زخم ایجاد
شد. یک مورد از بیرون‌زدگی ژنراتور نیز در هر دو گروه مشاهده شد. آمبولی هوا یا
صدمه به عروق بزرگ در هیچ یک از بیماران دو گروه مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری: در این بررسی، اگر چه بین دو گروه از نظر مقایسه تک‌تک عوارض،
تفاوت آماری قابل ملاحظه‌ای وجود نداشت ولی بررسی مجموع عوارض دو دسته مورد نظر،
نشان می‌دهد که استفاده از روش ورید ساب‌کلاوین نسبت به روش کات‌دان ورید سفالیک
با عوارض بیشتری همراه و از نظر آماری معنی‌دار می‌باشد (012/0=P).
کلید واژه‌ها: پیس میکر؛ ساب کلاوین؛ ورید سفالیک
افق‌دانش؛
مجله دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی،درمانی گناباد (دوره12؛ شماره 3؛ پاییز
سال 1385)
دریافت:
30/8/1385 اصلاح نهایی: 15/2/1386 پذیرش: 2/3/1386
مقدمه
تاریخچه جراحی قلب با بلوک قلبی
ایاتروژنیک همراه است. روش Pacing
از طریق پوست به وسیله الکترودهای اندوکاردیال در سال 1959 ابداع شد (1).
یک پیس‌میکر دائم شامل لیدهای پیس و
ژنراتور است که لیدها اغلب شامل یک یا دو هادی از جنس Stainless
Steel یا آلیاژهای مخصوص است که توسط سیلیکون یا
پلی‌اورتان احاطه شده است. نوک لیدها اغلب از جنس Platinum-Iridium، کربن یا آلیاژ مخصوص می‌باشد (3،2).
ژنراتور شامل یک باطری، یک آنتن سنجش
از راه دور و مدارهای وابسته است و منبع انرژی آن اغلب از Lithium
Iodide تأمین می‌شود ولی انواع دیگری مثل باطری‌های
قابل شارژ یا اتمی نیز به کار می‌روند (4).
اولین قدم در گذاشتن پیس‌میکر به دست
آوردن یک راه وریدی مناسب است. می‌توان به وسیله کات‌دان ورید سفالیک یا جوگولر
خارجی و حتی جوگولر داخلی لید را عبور داد (5) و یا از طریق پوست به ورید بزرگتری،
مثل ورید ساب کلاوین دسترسی پیدا نمود (6).
در تمام بیمارانی که کاندید گذاشتن
پیس‌میکر هستند، از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی استفاده می‌شود. آنتی‌بیوتیک مصرفی در
اغلب موارد، یک گرم سفازولین به صورت وریدی است (7).
از عوارض گذاشتن پیس‌میکر، جابه‌جا
شدن لید، عفونت (8)، فانکشن ژنراتور، صدمه به ورید ساب کلاوین، نوموتوراکس،
هموتوراکس، بیرون‌زدگی ژنراتور (9) پارگی بطن راست و Undersensing می‌باشد. مطالعه حاضر با هدف مقایسه دو روش گذاشتن پیس‌میکر از
نظر عوارض کوتاه مدت در محل جراحی انجام شد.
روش‌تحقیق
در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی انجام شد، از سال 1376 تا پایان سال 1380، تعداد 352 بیمار شامل 196
زن (7/55%) و 156 مرد (3/44%) که نیاز به گذاشتن پیس‌میکر دائم داشتند، تحت عمل
جراحی قرار گرفتند. محل انجام این مطالعه، بیمارستان مدرس تهران و بیمارستان قائم
مشهد بود و در تمام این بیماران از بی‌حسی موضعی برای عمل جراحی استفاده شد.
تعداد 211 بیمار (9/59%) قبل از
تعبیه پیس دائم، پیس‌میکر موقت داشتند. به صورت تصادفی و بدون برنامه‌ریزی قبلی،
در 165 بیمار (6/46%) لید پیس‌میکر از راه ورید ساب کلاوین و در 187 بیمار (4/53%)
لید از طریق کات‌دان ورید سفالیک در ناحیه دلتوپکتورال به داخل قلب عبور داده شد.
در تمام بیماران از پیس‌میکر یک حفره‌ای
استفاده شد. ژنراتور پیس در تمام بیماران در Pocket ایجاد شده در بالای قفسه صدری قرار داده شد و در همه بیماران از
آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی (1 گرم کفلین یک ساعت قبل از گذاشتن پیس) استفاده گردید.
در خاتمه نتایج و عوارض کوتاه مدت این
دو روش جراحی (عوارضی که در عرض یک هفته بعد از عمل جراحی به وجود آمده بود) با
یکدیگر مقایسه شد.
مدت زمان پیگیری بیماران حداقل 3 و
حداکثر 7 روز پس از جراحی بود و در این مدت بیماران از نظر عفونت زخم، بیرون‌زدگی
ژنراتور، اکیموز و هماتوم محل جراحی ونوموتوراکس با یکدیگر مقایسه شدند.
اطلاعات به دست آمده از نمونه‌ها در فرم‌های
بازنگری
که به همین منظور تهیه شده بود، جمع‌آوری شد. به تمام بیماران قبل از عمل عوارض
احتمالی گوشزد شد و بیمار نیز در انتخاب نوع عمل جراحی آزاد بود.
فرضیه مطالعه بر این اساس استوار بود
که دو روش فوق از نظر عفونت زخم، بیرون‌زدگی ژنراتور، هماتوم، اکیموز و نوموتوراکس
با یکدیگر تفاوتی ندارند.
داده‌های جمع‌آوری شده، با استفاده
از نرم‌افزار SPSS و آزمون دقیق فیشر در سطح
معنی‌داری 05/0P£ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند
و دو روش به کارگیری پیس‌میکر، از نظر بروز تک‌تک عوارض و
نیز از نظر مجموع عوارض، با یکدیگر مقایسه شدند.
یافته‌ها
از 352 بیمار مورد مطالعه در 165
بیمار (9/46%) پیس‌میکر از طریق ورید ساب کلاوین (گروه الف) و در 187 بیمار
(1/53%) از طریق ورید سفالیک (گروه ب) کار گذاشته
شد.
در یک مورد از بیماران گروه الف
(6/0%) نوموتوراکس مشاهده شد که چون میزان آن کمتر از 25% بود، بدون گذاشتن چست تیوب
و تنها با کنترل بیمار و عکسهای قفسه صدری سریال، این عارضه برطرف گردید.
عفونت زخم نیز در یک مورد از بیماران
گروه الف (6/0%) و در دو مورد از بیماران گروه ب (06/1%) مشاهده شد که از نظر
آماری اختلاف معنی‌داری بین دو گروه وجود نداشت.
بیرون‌زدگی ژنراتور در یکی از
بیماران گروه الف و همچنین در یکی از بیماران گروه ب وجود داشت که در گروه الف
تنها با گشادکردن محل Pocket
و کارگذاری مجدّد ژنراتور و در گروه ب با جابه‌جایی محل ژنراتور مشکل بیمار برطرف
گردید.
در این بررسی آسیب به عروق بزرگ،
آمبولی هوایی علامت‌دار و آسیب به سیستم عصبی در هیچ‌کدام از افراد دو گروه گزارش
نشد.
اکیموز محل جراحی در 28 بیمار از
گروه الف (07/17%) و در 24 بیمار از گروه ب (8/12%) وجود داشت. با بررسی دقیق
نتایج حاصل از مطالعه فوق و آنالیز آماری آن روشن است که:
1- دو صفت «روش گذاشتن پیس‌میکر» و
«وجود عارضه»، صفاتی وابسته به هم بوده و انجام هر دو روش با عوارضی همراه بوده است.
2- اگر چه دو روش فوق از نظر مقایسه
تک‌تک عوارض تفاوت آماری معنی‌داری را با هم نشان نمی‌دهد ولی هنگامی که این دو
روش از نظر مجموع عوارض با یکدیگر مقایسه می‌گردند، تفاوت آماری معنی‌داری حاصل
شده و مشخص است که
روش استفاده از ورید ساب‌کلاوین، نسبت به روش استفاده
از ورید سفالیک با عوارض بیشتری همراه بوده است
(012/0=P).
بحث
با توجه به نتایج به دست آمده از این
بررسی، میزان عفونت زخم، بیرون‌زدگی ژنراتور، اکیموز، آسیب عروق بزرگ، هماتوم و
آمبولی هوا در دو گروه یکسان بود.
از نظر بالینی احتمال بروز
نوموتوراکس در روش استفاده از ورید ساب کلاوین نسبت به روش استفاده از ورید سفالیک
بیشتر بود ولی اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبود.
در مطالعة حاضر عارضه فوق به جز
طولانی نمودن مدت پیگیری و افزایش زمان بستری بیمار در بیمارستان، مشکل دیگری را
برای بیمار به وجود نیاورد.
احتمال بروز اکیموز در روش ورید ساب
کلاوین نسبت به روش دوم بیشتر بود ولی این اختلاف نیز از نظر آماری قابل توجه نبود.
وجود اکیموز و هماتوم در محل جراحی میزان مرگ و میر و همچنین مدت زمان بستری شدن
بیمار در بیمارستان را افزایش نداد. اکیموز و هماتوم پس از چند روز جذب شد و نیازی
به عمل مجدد پیدا نکرد.
جدول 1- شیوع عوارض به صورت
مجزا و مجموع آنها پس از گذاشتن پیس‌میکر به یکی از دو روش مورد مطالعه
|
گروهها
|
بدون عارضه
|
نوموتوراکس
|
عفونت زخم
|
بیرون‌زدگی
ژنراتور
|
اکیموز
|
جمع
|
|
گروه الف (ورید
ساب کلاوین)
|
134
|
1
|
1
|
1
|
28
|
165
|
|
گروه ب (ورید
سفالیک)
|
160
|
-
|
2
|
1
|
24
|
187
|
|
جمع کل
|
294
|
1
|
3
|
2
|
52
|
352
|
|
درصد کل
|
5/83
|
3/0
|
9/0
|
6/0
|
8/14
|
|
نتیجه‌گیری
با این بررسی فرض اولیه تحقیق که
مؤید عدم وجود اختلاف معنی‌دار میان عوارض دو روش پیس‌میکرگذاری بود، رد می‌شود؛
به عبارت دیگر اگر چه این دو روش، از نظر مقایسه تک‌تک عوارض فاقد اختلاف آماری
معنی‌دار می‌باشند ولی از نظر مجموع عوارض، این دو روش اختلاف معنی‌داری پیدا نمودند؛
به طوری که روش به کارگیری ورید سفالیک نسبت به روش به کارگیری ورید ساب‌کلاوین
عوارض کمتری را نشان می‌دهد.
در خاتمه باید خاطرنشان کرد که با
وجود این تفاوت معنی‌دار آماری در عوارض پس از عمل دو روش فوق، چون عوارض ایجاد
شده در هر دو روش، مهلک و مرگبار نیستند، توصیه می‌شود جراح به هنگام گذاشتن پیس‌میکر،
یکی از دو روش را که در آن مهارت بیشتری دارد، انتخاب نماید.
منابع:
1-
Furman S| Schwedel JB. An intracrardiac pacemaker for stokes adams seizures. N
Eng J Med 1959; 261: 94-98.
2-
Mond HG. Engineering and clinical aspects of pacing leads. In: Ellenbogen KA| Kay
GN| Wilkoff BL. (eds.) Clinical cardiac pacing and defibrillation.2nd
ed. Philadelphia| WB Saunders; 2000.
3-
Mond HG| Helland JR. Engineering and clinical aspects of pacing leads.
Philadelphia: WB Saunders; 1995.
4-
Ireland IR| Kay GN. Pulse generator circuitry. Clinical cardiac pacing.
Philadelphia: WB Saunders; 1995.
5-
Belott PH| Reynolds DW. Permanent Pacemaker implantation: clinical cardiac
pacing. Philadelphia; WB Saunders; 1995.
6-
Byrd CL. Recent developments in pacemaker implantation and lead retrival. Pacing
Clin Electrophysiol. 1993; 16: 1781-83.
7-
Page CP| Bohnen JMA| Fletcher R. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds:
guidelines for clinical care. Arch Surg. 1993; 128: 79-81.
8-
Chua JD| Wilkoff BL| Lee I| et al. Diagnosis and management of infections
involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med. 2000;
133: 604-606.
9- Mond
HG. Engineering and clinical aspects of pacing leads. In: Ellenbogen KA| Kay
GN| Wilkoff BL. (eds.) Clinical cardiac pacing and defibrillation. 2nd
ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.
Title: The
comparison between pace maker installment via sub-clavian vein and the
installation of pace maker via cephalic vein concerning short term side effect
Authors:
B. Motahedi| MH. Nikoueian
Abstract
Background and Aim: The first step in implanting pacemaker is finding a suitable venous
way. We can pass the lead through cutting down the cephalic vein or external
jugular or even the internal jugular. It is also possible to locate a larger
vein through skin and pass the lead though it after making a fissure in it. The
aim of this study is comparing two methods of implanting pacemaker through
subclavian vein and cutting down the cephalic vein in deltopectoral pathway
concerning short-term side effects.
Materials and Methods: From early 1997 up to the end of 2001| 352
patients were provided with permanent pacemaker. After the analysis of these
patients they were divided into two groups: In group A including 164 patients (46.6%)
the pacemaker was implanted through subclavian and in group B including 188
patients (53.4%)| the cutting down cephalic vein method was used .The results
were compared by statistical analysis of side effects of these two methods.
Results:
Pneumothorax was seen in one
case of group A (0.6%) patients. There was injury infection in a patient from
group A (0. 6%) and two patients from group B (106%). A case of generator
displacement was also seen in each group. There was neither case of air
embolism nor the damage to the veins.
Conclusion: The
study shows that although there is no remarkable statistical difference between
the two groups concerning the individual side-effect| the subclavian vein
method had more side effects than the cut down cephalic vein which is
statistically remarkable when collective side-effects are concerned.
Key Words: Pace
maker; sub-clavian vein; Cephalic vein
1 نویسنده مسؤول؛ استادیار گروه آموزشی جراحی قلب و عروق،
دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
آدرس: مشهد- بیمارستان قائم (عج)- بخش
جراحی قلب باز
تلفن: 7617932-0511 نمابر: 7617932-0511 پست الکترونیکی: behroozmottahedy@yahoo.com
2 متخصص بیهوشی؛ دانشگاه علوم پزشکی مشهد
Corresponding Author; Assistant
Professor| Department of Cardiovascular Surgery| Faculty of Medicine| Mashhad
University of Medical Sciences. Mashhad| Iran behroozmottahedy@yahoo.com