گزارش یک مورد بستری طولانی‌مدت (بیش از 6 ماه) بی‌اشتهایی روانی
دکتر حبیب‌اله خزایی*؛ لیبا رضایی**
چکیده
سابقه و هدف : بی‌اشتهایی روانی
اختلالی است که در آن شخص از حفظ حداقل وزن طبیعی امتناع می‌کند، شدیداً از
بالارفتن وزن خود می‌ترسد و به‌طور قابل ملاحظه در مورد بدن خود و شکل آن دچار سوء تعبیر است. این اختلال با
اختلال عمیق تصویر تن و پافشاری بر لاغری تا حد گرسنگی‌کشیدن مشخص است. شروع آن معمولاً در
نوجوانی است و در جنس مؤنث بسیار شایع‌تر از جنس مذکر می‌باشد. با توجه به سیر و پیش‌آگهی این
بیماری و عدم وجود تجربة مشابه در این خصوص،
این مطالعه به تأثیر مثبت بستری طولانی مدت در درمان این اختلال می‌پردازد.
معرفی بیمار : بیمار خانم مجرد 20 ساله ای است که در آبان‌ماه 1383 با اصرار خانواده برای بستری در بخش روان‌پزشکی زنان مرکز
آموزشی درمانی فارابی مراجعه نمود. کاهش وزن شدید، امتناع از غذاخوردن، اعتقاد به
چاقی و لزوم کاهش وزن علایم اصلی بیمار بودند. بعد از مصاحبه روان‌پزشکی براساس
معیارهـای تشخیصی DSM IV_TR
تشخیص بی‌اشتهایـی روانــی مطرح شد. در دوره شش ماهه بستری، همراه با دارودرمانی، درمان‌های غیردارویی (به‌ویژه رفتاردرمانی)
برای بیمار درنظر گرفته شد و بیمار با بهبود نسبی ترخیص شد.
بحث: اگرچه بی‌اشتهایی روانـی، اختـلالی بـا سیر و پیش‌آگهـی متغیـر اسـت و به‌طورکلی پیش‌آگهی در این اختلال
خوب نیست، اما در این بیمار با انجام دادن اقدامات درمانی شش‌ماهه تغییرات
درمانی خوبی ایجاد شد و به نظر می‌رسد این بیماران نیازمند برنامه درمانی طولانی‌مدت و استفاده از
شیوه‌های درمانی مختلف هستند.
کلید واژه‌ها : بی اشتهایی روانـی، تصویر تـن، بستری طولانی مدت
مقدمه
بی‌اشتهایی روانی (anorexia nervosa) اختلالی است که در 5/0 تا 1 درصد دختـران نوجوان روی می‌دهد و شیوع آن 10
تا 20 برابر در دخترها بیشتر از پسرهاست. براساس چهارمین ویراست راهنمـای تشخیصی و
آمـاری اختـلالات روانـی (DSM-IV) ملاک‌های این اختلال عبارتند از : 1- امتناع مستمر از حفظ وزن
بـدن در سطح بالاتـر از حداقـل وزن مـورد انتظار (مثـلاً کاهـش وزن به حـدی کـه
وزن بـدن بـه کمتـر از 85 درصد وزن مـورد انتظار بـرسد) یـا عدم کسب وزن مورد
انتظار در دوره رشد که به وزن کمتر از 85 درصد وزن مـورد انتظار منجر شود؛ 2- این
بیماران مشخصاً ترس فراگیر از چاق‌شدن دارند، حتی وقتی که وزن پایین‌تر از حد معمول است؛ 3- اختلال در
تصویر تن
(Body Image)
دارند. احساس فربهی و بدریختی دارند و غالباً تحلیل‌رفتگی خود را انکار می‌کنند و 4- در
افرادی که به سن قـاعدگی رسیده‌اند، آمنوره یا قطع‌شـدن سـه دوره پیاپـی عـادت ماهانه
وجود دارد (1). دو نوع اختلال خاص برای این اختلال تعریف شده است که در نوع اول یا
محدودکننده (Restricting type) که شخص مصرف غـذا را محدود می‌کند، اما اقدام به استفراغ عمـدی و
مصرف ملین نمی‌کند و در نوع دوم، یعنی پرخوری پاکسازی (Binge /eating | Purging)
ضمن دوره بی‌اشتهایی روانی، شخص مرتباً اقدام به پرخوری و پاکسازی از طریق استفراغ عمدی یا
مصرف داروهای ملین و مدر می‌نماید(2). عوامل زیست‌شناختی، روان‌شناختی و محیطی را
در سبب‌شناسی بی‌اشتهایی روانی دخیل دانسته‌اند و به همین دلیل نیز طرح درمانی جامع، شامل بستری‌کردن در بیمارستان،
روان‌درمانی فردی و خانوادگی، روش‌های رفتاری، بین فردی و شناختی و در بعضی از موارد مصرف دارو
می‌باشد
(5-2).
معرفی بیمار
خانم مجرد 20 ساله، دارای مدرک دیپلم با سابقه دوبار بستری قبلی در بخش روان‌پزشکی که هر دو بار
با رضایت شخصی بیمارستان را ترک کرده بود، به‌دلیل امتنـاع از غذاخوردن و کاهش وزن
شدید با اصرار خانواده در بخش بستری شد. بیمار هنگام ورود به بخش 35 کیلوگرم وزن و
154 سانتیمتر قد داشت و در تشریح مشکلات خود به اعتقاد قوی در مورد چاقـی خود و
نیاز به کاهش وزن، محاسبه کالری غذاهای مصرفی، اجبار
به پیاده‌روی‌های شدید پـس از غذا خوردن، استفاده از ملین‌ها به‌طور متناوب و کاهش بیش از20 کیلوگرم
وزن درطول چند سال اخیر اشاره داشت، اما هیچ‌گاه استفراغ خودالقایی نداشت. شروع
مشکل از 8 سال پیش به‌طور تدریجی و با سابقه قبلی وسواس شستشو ذکر شد. باتوجه به شرایط بیمار و عدم
تجربه بستری طولانی‌مدت برای این بیماران در کشور، در
جلسه مشترک تیم
درمان، بر توافق درمانی اولیه برای بستری به مدت حداقـل شش‌ماه تأکید شد کـه
در ایـن جلسه خانـواده بیمـار نیـز حضور داشتنـد (6 و 7). اهداف اصلی
در مورد این بیمار اصلاح تصویر تن و توان‌بخشی تغذیه‌ای (Nutritional Rehabilitation)
بود (8). درمان دارویـی این بیمار شامل سیپروهپتادیـن(که ازدوز
پایین شروع و تا 24 میلی‌گرم در روز افزایش
یافت)، کلومیپرامین (از 25 میلی‌گرم شروع تا 225 میلی‌گرم افزایش یافت) و اولانزاپین (5/2
میلی‌گرم در روز) بـود.
در بخش درمـان غیردارویـی به منظور اصلاح تصویر تن از
تمرینات در مقابل آینـه و شیوه تماس حرکت‌درمانی (Contact movement therapy)
استفاده شد (9و10) . در تمرینات در مقابل آینه از بیمار خواستـه شـد که روزانـه به
مـدت 10 دقیقـه در مقابـل آینـه ضمن تماشای تصویر واقعی بدن بر قسمت‌های مختلف بدن
تمرکز کند. در شیوه تماس حرکت‌درمانی نیز که به‌صورت گروهی و با نظارت کار درمان‌گر انجام می‌شد، حرکات هدفمندی به منظور آگاهی
بیشتر از بدن انجام می‌شد (لمس قسمت‌های مختلف بدن، آزادسازی و تحمل وزن در حین حرکت، تمرینات
کششی و فشاری). به‌منظور توان‌بخشی تغذیه‌ای برای بیمار رفتار درمانی با استفاده از تقویت مثبـت و منفـی نیـز ارایه می‌شد که درصورت
همکاری بیمار در غذاخوردن امتیازاتی مانند مرخصی‌های کوتاه‌مدت درنظر گرفته می‌شد(تقویت مثبت) و
برعکس، عدم همکاری بیمار در غذا خوردن با محرومیت از امتیاز (تقویت منفی) همراه
بود(2). ذکر این نکته ضروری است که این برنامه به تدریج و با مقدار مصرف حداقل یک چهارم وعده غذایی شروع شد و
کم کم افزایش یافـت. درکنار این بـرنامه در گـروه درمانی‌های کلامی ، نگرش‌های فرهنگی و
اجتماعی مربوط به وزن بدن و همچنین مکانیسم‌های زیربنایی اختلال (از جمله کنترل
برخود و دیگران) مورد بحث و بررسی قرار گرفت . نشانه‌های تغییر به‌تدریج ظاهر شد و با
مداومت و استمرار برنامه‌های درمانی، پس از شش ماه بیمار با بهبود نسبتاً خوب یعنی
کاهش افکار مربوط به کاهش وزن و لاغری و بهبود غذاخوردن ترخیص شد و توصیه‌های لازم برای
پیگیری به خانواده ارایه شد .
بحث
اختلال بی‌اشتهایی روانی اختلالی با سبب‌شناسی چند بٌعدی و
سیر و پیش‌آگهی متغیر است که در طرح درمانی برای آن باید به ابعاد مختلف توجه داشت. همان‌طور که ذکر شد
بیمار با بهبودی نسبتاً خوب، یعنی کاهش افکار مربوط به کاهش وزن و لاغری و بهبود
غذاخوردن که
در سیر درمان سرپایی چندساله این بیمار مشاهده نشده بود، ترخیص شد که این تغییرات
از دید خانواده و بیمار قابل‌توجه و ارزشمند بود و مشاهدات تیم درمان
تآثیر این تغییرات را تأیید کرد. یکی از نکات حایز اهمیت در این بیمار ضرورت بستری
طولانی مدت
در بیمارستان (شش ماه) بود که این موضوع به دلیل ماهیت بیماری، امتناع بیمار از
شرکت در جلسات درمان سرپایی، نیاز به
برنامه درمانی طولانی‌مدت ، نظارت
دقیق روان‌پزشک بر اجرای برنامه‌های درمانی و
ارزیابی مکرر و مستمر پیشرفت درمانی بیمار از اهمیت ویژه‌ای برخوردار بود .
از طرف دیگر آن‌گونه که در مصاحبه‌های بالینی مشخص گردید، خانواده بیمار قادر به اجرای کامل
توصیه‌های درمانی در منزل نبودند و بیمار با آن‌ها همکاری نمی‌کرد ؛ لذا توافق اولیه بربستری طولانـی‌مدت دربیمارستان
بـرای این بیمار ضروری بـود (6و7). نکته دیگر توجه
به اهمیت درمان‌های غیردارویی برای این بیمار می‌باشد؛ زیرا به رغم اینکه درمان‌های دارویی در این اختلال مورد توافق
همگان نمی‌باشد، استفاده از شیوه‌های مختلف درمان‌های غیردارویی در این اختلال توصیه می‌شود. در عین حال
توجه به این نکته ضروری است که بستری طولانی‌مدت امکان اجرای مستمر این برنامه‌ها را نیز فراهم می‌کرد ، لذا نکته
قابل‌ذکر در مورد این بیمار و سایر بیماران مبتلا به انواع اختلالات خوردن، طولانی
بودن دوره درمانی، استمرار بر اجرای اهداف درمانی همراه با ارزیابی مکرر در طول
درمان، استفاده از شیوه‌های مختلف درمانی به‌ویژه درمان‌های غیردارویی، جلب همکاری و حمایت
خانواده و پیگیری طولانی مدت می‌باشد(11و12).
محدودیت‌ها
همان‌طور که قبلاً ذکر شد با توجه به عدم وجود تجربة
مشابه در ارتباط با بستری طولانی‌مدت این بیماران در
کشور، توافق اولیه بر ضرورت بستری طولانی‌مدت
(بیش از 6 ماه) با بیمار و خانواده به عمل آمد. از آنجا که از ابتدا بر تداوم این
توافق از جانب بیمار و خانواده مطمئن نبودیم، قصد گزارش مورد را نداشتیم و بسیاری
از آزمایش‌ها و بررسی‌های پاراکلینیکی مورد نیاز برای این
بیماران در مورد این بیمار انجام نشده است؛ لذا تجربیات بعدی با انجام مرحله به
مرحلة کلیة آزمایش‌ها و مقیاس‌های ارزیابی دقیق و پیگیری پس از ترخیص پیشنهاد
می‌شود.
Abstract:
Long -Term Hospitalization
for Anorexia Nervosa (A Case Report)
Khazae| H.1;
Rezae| L. 2
1. Assistant Professor in
Psychiatrics| Kermanshah University of Medical Sciences.
2. MSc in Occupational
Therapy| Farabi Educational Treatment Center.
Introduction: Anorexia nervosa is an eating disorder in which a person
refuses to stay at even the minimum body weight considered normal for their age
and height. Persons with this disorder may have an intense fear of weight gain
and a distorted body image. Inadequate eating or excessive exercising results
in severe weight loss. The exact cause of anorexia nervosa is not known| but social
attitudes towards body appearance| as well as family factors| are believed to
play a role. It usually begins in adolescence and more
prevalent in female than male. This report addresses positive effects of
long-term hospitalization in treatment of anorexia nervosa.
The Case: A case of
20-years girl was admitted to Women Psychiatric Ward of Farabi Hospital by
persistence of her family. Main symptoms were losing weight| avoiding to eat|
believing to obesity. Non-medication therapies accompanied with medicine
therapy was considered during her hospitalization period (six months). She was discharged with relative improvement
in her weight and appetite.
Conclusion: Anorexia
nervosa did not lose its relatively poor prognosis in the last
decades. Advances in etiology and treatment may improve the course
of patients with anorexia nervosa in the future. Therapeutic achievements using combined methods with long
term treatment were successful in this case.
Key Words: Anorexia
Nervosa| Body Image| Long-Term Hospitalization
منابع
1- کاپلان هارولد ، سادوک بنیامین.
خلاصه روان‌پزشکی. ترجمه: رفیعی حسنی سبحانیان خسرو. چاپ اول، تهران: انتشارات ارجمند؛ سال
1382، صفحات:291-284
2. Taublieb AB. Disorder of eating and elimination in childhood
and adolescence| in the psychopathology of childhood and adolescence. 1st ed.
New York: Longman; 1999| PP. 231-36
3. Fadem B. Obesity and eating disorder in behavioral
science in medicine. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;
2004| PP. 253-63
4. Leven Kron S. Treatment choices in anatomy of anorexia.
1st ed. New York: Norton Company; 2001| PP. 109-24
5. McIntosh VV| Jordan J| Corter FA| Lutys E| Mckenzi JM|
Bulikcm Formerpton CM| Joyce PR. Three psychotherapy for anorexia nervosa: a
randomized control trial. Am J Psychiatry 2005; 162(4):741-7
6. Pereirat| Lock| Oqqinsj. Role of therapeutic alliance
in family therapy for adolescent anorexia nervosa. Int J Eating Disorder 2006 Aug
25 (EPUB ahead print)
7. Frisch MJ| Herzog DB| Franko DL. Residential treatment
for eating disorder. In J Eating disorder 2006 Mar|
(Epub ahead to print)
8. Golden.NH| Meyer W. Nutritional rehabilitation of
anorexia nervosa: goal and dangers. Int J Adolesc Med Health 2004; 16(2):131-44
9. Key A| George CL| Beattie D| Stammer K| Lacey H| Waller
G. Body image treatment with an inpatient program for anorexia nervosa: the
role of mirror exposure in the desensitization process. Int J Eat Disorder 2002;
31(2):185-90
10. Lemieux A. Contact movement therapy for client with
eating disorder: In: Alyex J| editor. Eating disorder in women and children. 1st
ed. Canada: Bocaratol center; 2001| PP. 355-73
11. Schmidt U. Eating disorder: In: Kohen D| editor. Women
and mental health. 1st ed. Philadelphia: Brunner Routledge| Tayorand Francis Group;
2002| PP. 174-98
12. Ro O| Martinsen EW. Hoffard A| Rosen Vinge JH| Short–term
follow up of adult with long standing
anorexia nervosa or non specified
eating disorder after inpatient treatment. Eat Weight Disorder 2004;
9(1):62-8