شیوع اختلالات بینایی در دانش‌آموزان مقطع ابتدایی شهر کرمانشاه(1379)

دکتر جلیل امیدیان*؛ دکتر محمدرضا پوربی‌آزار**؛ دکتر فریبا شیخی***؛  دکتر محمدرضا انصاری***؛

دکتر فرید دانشگر***، دکتر ابراهیم قادری**

چکیده

سابقه و هدف: بررسی ابعاد و علل اختلالات بینایی در کودکان از اهمیت به‌سزایی برخوردار است؛ زیرا با شناخت این عوامل که بیشترآن ها قابل درمان و پیشگیری هستند، می توان سلامت بینایی را برای کودکان تأمین کرد. هدف اصلی این مطالعه تعیین شیوع و علل اختلالات بینایی در کودکان مقطع دبستانی شهر کرمانشاه در سال 1379 بود.

مواد و روش ها: این مطالعه از نوع مقطعی و توصیفی در روی 4533 دانش آموز انجام شد. نمونه ها به صورت خوشه ای و تصادفی از سطح مدارس ابتدایی شهر کرمانشاه انتخاب گردیدند. با مراجعه به مدارس حدت بینایی نمونه ها توسط چارت اسنلن اندازه‌گیری شد. افراد با دید کمتر از 40/20 توسط چشم  پزشک مورد معاینه کامل تر قرار گرفتند.

یافته ها : شیوع اختلال دید اصلاح  نشده، ‌اصلاح  شده با عینک قبلی و اصلاح  شده مساوی یا کمتر از 40/20 حداقل در یک چشم به ترتیب 7/5‌ ، 6/2 و 3/0 درصد بود.  شایع ترین علت کاهش دید در 3/87 درصد موارد ، عیوب انکساری بود. پس از آن آمبلیوپی در 8/5 درصد و علل دیگر در 3/2درصد موارد علت کاهش دید بود و علل غیرقابل  توضیح 6/4 درصد علل کاهش دید را شامل می‌شد.

بحث: به‌طورکلی شیوع کاهش دید در کودکان مقطع ابتدایی شهر کرمانشاه حداقل نسبت به مطالعات مشابه مساوی یا کمتر بود که از علت های آن می توان به غربال گری قبل از دبستان، نحوه نمونه گیری و ژنتیک نمونه‌ها اشاره کرد. علل اصلی کاهش دید مربوط به علل قابل اصلاح بود که با تشخیص به موقع و تجویز عینک کاملا"‌قابل درمان می‌باشند.

کلیدواژه ها: اختلال بینایی، دانش آموزان ابتدایی، عیوب انکساری، کرمانشاه

مقدمه

هدف مطالعات اپیدمیولوژیک در مورد بیماری‌های چشمی در جمعیت‌های مختلف، بهبود بهداشت چشم برای تأمین دید طبیعی و جلوگیری از کاهش دید و یا کوری می‌باشد(1). دورنمای مورد نظر سازمان بهداشت جهانی برای سال 2020 در مورد بیماری‌های چشم بر جلوگیری از اختلالات بینایی و کوری استوار است (2) و برای دسترسی به این هدف، داشتن اطلاعات از شیوع اختلالات بینایی و عیوب انکساری در جامعه ضروری است (2و3).

اخیرا" بررسی‌های مختلفی در خصوص اختلالات بینایی در دانش آموزان در مناطق مختلف دنیا مانند چین، نپال، شیلی و هند انجام شده است شیوع اختلالات بینایی متفاوت گزارش شده است(7-4) و از 2/8 تا 3/22 درصد متفاوت بوده است (15-8). در بیشتر مطالعات انجام‌ شده در دنیا عیوب انکساری شایع‌ترین علت اختلال بینایی در دانش‌آموزان بوده است(22-16) که عیوب انکساری باعث می‌شود دانش‌آموز پس از مدتی مطالعه دچار سردرد ، خستگی چشم‌ها و انزجار از مطالعه شود و این موضوع در دانش‌آموزان به‌خصوص در سال‌های اول زندگی از نظر پیش‌بینی و جلوگیری از پیدایش انحراف چشمی و آمبلیوپی از اهمیت بیشتری  برخوردار است (23).

 بنابر تعریف سازمان بهداشت جهانی، اختلال بینایی(visual impairment ) به مواردی گفته می‌شود که حدت بینایی مساوی یا کمتر از 40/20 باشد، اما هنگامی که حدت بینایی از 200/20 کمتر باشد،اختلال دید شدید (Sever Visualimpourment) یا کوری قانونی اطلاق می‌گردد(1). بیشتر نقایص بینایی در کودکان قابل پیشگیری بوده و در واقع اساس درمان نیز پیشگیری است. سیستم بینایی کودکان قبل از سن 10 سالگی تکامل نهایی خود را طی نمی‌کند و مهم‌ترین عامل برای رشد و تکامل سیستم بینایی محرک‌های بینایی واضح و روشن
می‌باشد(24). چنانچه چشم‌های کودک به هر دلیل از دریافت این محرک‌ها محروم گردد، رشد و نمو سیستم بینایی به‌خوبی انجام نمی‌شود (25) و به همین دلیل کودک از بینایی طبیعی محروم خواهد شد؛ بنابراین بررسی ابعاد علل کاهش بینایی در کودکان و
دانش‌آموزان از اهمیت به‌سزایی برخوردار است، زیرا با شناخت این عوامل که اکثر آن‌ها قابل‌درمان  و پیشگیری هستند می‌توان سلامت بینایی را برای کودکان و نسل فردای خود تأمین کرد؛ لذا با توجه به اهمیت پژوهش در مورد مشکلات بینایی در کودکان این پژوهش انجام شد. هدف اصلی این مطالعه بررسی میزان شیوع و علل اختلالات بینایی در کودکان مقطع دبستانی شهر کرمانشاه بود.

مواد و روش‌ها

این پژوهش به روش توصیفی  مقطعی انجام شد. با حدس میزان شیوع حدود 5 درصد (‌با توجه به مطالعات مشابه) و با اطمینان 95 و دقت 2 درصد تعداد کل ‌
نمونه‌ها 4706 نفر محاسبه شد که در کل 4533 نفر حاضر به پیگیری و انجام معاینات تکمیلی شدند. نمونه ها با استفاده از انتخاب خوشه‌ای و تصادفی از سطح مدارس ابتدایی سطح کرمانشاه تعیین گردیدند. پس از مراجعه به مدارس ( خوشه‌ها) از این مدارس تعدادی به صورت تصادفی و از روی فهرست دانش‌آموزان انتخاب شدند و حدت بینایی با چارت اسنلن اندازه‌گیری شد و چنانچه دید هر کدام از چشم‌ها 40/20 یا کمتر بود معاینات رفراکشن و سیکلورفراکشن توسط یک همکار اپتومتریست در درمانگاه چشم پزشکی انجام می‌گردید. وجود میوپی بیشتراز 5/0 دیوپتر، آستیگماتیسم بیشتر از یک دیوپتر و هیپروپی بیشتر از دو دیوپتر به عنوان عیوب انکساری در نظر گرفته شد. پس از این مرحله چنانچه کودک مشکوک به داشتن اختلالات ارگانیک چشمی
بود، به یک نفر همکار چشم‌پزشک برای معاینات کامل چشمی معرفی می‌گردید. اطلاعات جمع‌آوری شده نیز در پرسشنامه مربوطه درج می‌گردید.

یافته‌ها

2185 نفر از 8 مدرسه پسرانه و 2348 نفر از 9 مدرسه دخترانه و در مجموع 4533 نفر مورد مطالعه قرار گرفتند. در 260 نفر یک یا هر دو چشم در معاینه دید کمتر یا مساوی 40/20 داشتند (7/5 درصد تمام افراد مورد مطالعه). اختلال دید در 500 چشم شامل 260 چشم راست(52%) و 240 چشم چپ (48%) وجود داشت. اختلال دید در 146 مورد(2/56%) از دخترها  و در 114 مورد(8/43%) از پسرها وجود داشت.

علل کاهش دید به‌ترتیب شیوع شامل عیوب انکساری در 227 نفر (3/87%) و آمبلیوپی در 15 نفر (8/5%) بود (نمودار1).

میوپی خالص (بدون همراهی آستیگماتیسم) در 118 نفر (52% عیوب انکساری)، آستیگماتیسم ساده و مرکب در 81 چشم (7/35 درصد عیوب انکساری) و هیپروپی خالص ( بدون همراهی آستیگماتیسم) در 28 نفر
(3/12 درصد عیوب انکساری) مشاهده شد. پس شیوع میوپی خالص در این مطالعه6/2، آستیگماتیسم 8/1 و هیپروپی خالص 6/0 درصد بود. (نمودار2).

در 128 مورد، عیوب انکساری قبلا" توسط عینک اصلاح شده بودند. آمبلیوپی دومین علت کاهش دید بود که در 15 نفر (8/5%)از افراد معاینه‌شده وجود داشت نمودار1- فراوانی علل کاهش دید در دانش‌آموزان مقطع ابتدایی شهرستان کرمانشاه (1379)

 (شیوع در کل افراد 33/0 درصد). آمبلیوپی در 5

مورد (33%) مربوط به پسرها و10 مورد(66%) مربوط به دخترها (66%) بود. علل ایجادکننده آمبلیوپی در پسرها در 2 مورد کاتاراکت تروماتیک و در 3 مورد هیپروپی یک‌طرفه و در دخترها 7 مورد هیپروپی یک‌طرفه، یک مورد کاتاراکت مادرزادی و 2 مورد استرابیسم بود؛ بنابراین در مجموع شایع‌ترین علت ایجادکننده آمبلیوپی در هر دو گروه جنسی هیپروپی بود (66 درصدموارد ایجاد کننده آمبلیوپی).

سومین گروه علل کاهش دید مربوط به موارد
غیرقابل توضیح بود. این دسته افراد کسانی بودند که در معاینه کامل چشم‌پزشکی هیچ‌گونه اختلال ارگانیک یا رفراکتیو نداشتند. افراد متمارض(malinger) نیز جزو این گروه قلمداد شدند. موارد غیرقابل‌توضیح در 12 نفر (6/4%) شامل 4 پسر و 8 دختر وجود داشت.

در 6  نفر(3/2%) علل ارگانیک عامل کاهش دید تلقی شد که شامل 2 مورد کاتاراکت تروماتیک (هر دو مورد پسر)، 2 مورد کاتاراکت مادرزادی، 1 مورد انحراف ایزوتروپی و‌ 1 مورد اگزوتروپی بود که موارد اخیر دختر بودند.

بحث

در این مطالعه شیوع اختلال بینایی (دید مساوی یا کمتراز 40/20 حداقل در یک چشم) در کودکان مقطع دبستانی شهر کرمانشاه 7/5درصد بود. در مطالعه آقادوست و همکاران 5/21درصد از نمونه‌ها (شامل مقاطع دبستان تا دبیرستان) دید کمتر از 10/8 و در مطالعه درخشنده نیز 8/8 درصد از دانش آموزان اختلال در دید داشتند (23و26). در مطالعه Maul  در سال 2000 در شهر فلوریدای آمریکا شیوع اختلال دید کمتر یا مساوی 40/20در کودکان دبستانی 8/15 درصد گزارش شده است(11). در این مطالعه تمام اطفال مورد معاینه رفراکشن و یا سیکلورفراکشن شده‌اند. علت بالاتر بودن آمار این مطالعه نسبت به مطالعه ما را می‌توان مربوط به انتخاب نمونه‌ها دانست که از طریق منازل انجام شده است و می‌تواند بیانگر نمونه واقعی‌تر از جامعه کودکان باشد. در مطالعه دیگری که توسط Choie در شهر لوس آنجلس آمریکا انجام شد از تعداد 2204 نفر 4/3درصد دچار اختلال دید مساوی یا کمتر از 40/20 بودند(12) که یکی از علت‌های پایین‌بودن این رقم احتمالا" ناشی از نمونه‌گیری از مدارس بوده است. با این حال در بعضی مطالعات علی‌رغم انتخاب نمونه‌ها از منازل، باز درصد اختلال دید بسیار پایین گزارش شده است. به‌عنوان مثال در مطالعه Pokhare شیوع اختلال دید مساوی یا کمتر از 40/20 در کودکان مقطع دبستانی 9/2 درصد گزارش گردید(13) که بسیار پایین‌تر از مناطق دیگر به نظر می‌رسد.

شیوع اختلال دید درچین 1/3درصد (14)، در تایلند 10درصد (9) و در حیدرآباد هند  1/3 درصد (15) گزارش شده است . در مطالعه Murthy و همکاران  نیز6/4 درصداز کودکان کاهش بینایی در هر دو چشم داشتند(7). همانگونه که مشاهده شد در مطالعات مختلف در مناطق گوناگون آمار متفاوتی ارایه شده است که بخشی از آن می‌تواند مربوط به انتخاب نمونه‌ها باشد، اما بخش دیگر آن ‌را باید در تفاوت‌های نژادی ، فرهنگی و بهداشتی جوامع جستجو کرد. این احتمال بسیار قوی است که کودکانی که دچار اختلال بینایی شدید باشند، به مدارس (یا حداقل مدارس عادی)‌ راه پیدا نکنند، ‌در نتیجه هم آمار واقعی کمتر نشان داده شود و هم آمار اختلال شدید دید ناچیز یا صفر ثبت گردد. به‌همین دلیل است که در مطالعه حاضر هیچ مورد اختلال دید شدید دو چشمی گزارش نگردیده است.

شایع‌ترین علت اختلال دید در مطالعه ما عیوب انکساری بود که 3/87 درصد علل کاهش دید را شامل
می شد. (5 درصد کل جامعه مورد مطالعه). در مطالعه آقادوست 9/10درصد به عیوب انکساری مبتلا بودند. شایع‌ترین علت اختلال دید در تمامی مطالعات انجام‌شده دیگر نیز عیوب انکساری گزارش گردیده است(9). در مطالعه فلوریدا 3/56درصد (11)، لوس‌آنجلس 70 درصد (12) ، نپال 56درصد (13)، چین 5/89درصد (14)، جنوب آفریقا6/63درصد  (27)، مالزی87درصد  (10 ) و  هندوستان 8/94درصد (15) عیوب انکساری به‌عنوان علت کاهش دید گزارش شده است. در مطالعه دکتر سلیمانی در شهر برازجان شیوع اختلال دید در کودکان مقطع ابتدایی 7/10 درصد بوده است که اختلال دید در دخترها بیشتر از پسرها بود(25). در بعضی مطالعات مشابه شیوع عیوب انکساری در دخترها بیشتر بوده
است . هرچند در مطالعه ما این مسأله از نظر آماری بررسی نشد، این موضوع می تواند قابل توجه باشد (1، 11و13). به نظر می رسد که علت اختلاف را می‌توان در نوع نمونه‌گیری جستجوکرد، البته نمی‌توان تفاوت‌های نژادی را نیز نادیده گرفت. به‌همین دلیل مطالعات کشورهای شرقی از این نظر بیشترین تشابه را با این مطالعه دارد که شاید علت این امر نزدیکی نژاد شرقی با ایرانی باشد.

شایع‌ترین علت عیوب انکساری، میوپی بود. در این مطالعه شیوع میوپی بیشتر از 5/0 دیوپتر برابر 6/2درصد  کل جامعه مورد بررسی بود (52 درصد عیوب انکساری ). در مطالعه آقادوست، میوپی 3/72درصد از علل عیوب انکساری را تشکیل داده بود. در فلوریدا این میزان 4/3درصد، لوس آنجلس 6درصد، نپال کمتر از 3 درصد ، جنوب آفریقا 4درصد و هندوستان 6/8درصد بوده است. جالب است که در چین اصلا" میوپی در سن پایین گزارش نشده است. آنچه که مورد اتفاق تمام مطالعات است افزایش میزان میوپی با افزایش سن
می‌باشد که در بعضی از آن‌ها تا 34درصد در سن 15 سالگی گزارش گردیده است(7 و27 ). با این حال، تفاوت‌هایی در میزان شیوع میوپی مناطق مختلف جهان وجود دارد که علاوه بر عامل سن ،عوامل نژاد و اختلاف ساختارهای ارگانیک چشم می‌تواند  مؤثر باشد. این دیدگاه نیز به شکل قوی مطرح است که عوامل فرهنگی و شغلی نیز در پیدایش یا تشدید میوپی نیز مؤثر
 می‌باشند. به عنوان مثال کسانی که اشتغال به کار نزدیک مداوم (مانند مطالعه و نظایر آن)‌ داشته باشند، بیشتر دچار میوپی می‌‍‌‌شوند. به همین دلیل در بعضی مناطق مثل ژاپن تا 70درصد میوپی گزارش گردیده است (24).

آستیگماتیسم ساده و مرکب  در 8/1درصد کل افراد جامعه مورد بررسی (7/35 درصد عیوب رفراکتیو) وجود داشت.  در اغلب مطالعات دیگر آستیگماتیسم به‌صورت مستقل بررسی نشده است و معادل کروی
(Spherical equivalent)  به‌عنوان معیار سنجش عیب انکساری مورد توجه قرار گرفته است.  در مطالعه آقادوست 9/26 و در مطالعه درخشنده در زنجان 07/24 درصد از علت عیوب انکساری آستیگماتیسم بود. در واقع شیوع آستیگماتیسم در مطالعه درخشنده حدود 2و در مطالعه آقادوست 9/2 درصد  بود. در مطالعه لوس آنجلس و هندوستان اختلال آستیگماتیسم (هر دو نوع آن) به‌ترتیب 6/7 و2/3درصد گزارش شده است . در
مطالعه‌ای که در آفریقا انجام شد شیوع آستیگماتیسم در دانش آموزان 2/9 درصد بود(27) و در یک مطالعه در مالزی شیوع آستیگماتیسم 7/15 درصد در دانش‌آموزان گزارش شده است (10) که میزان بسیار بالایی است. هر چند در مطالعه ما آستیگماتیسم بیشتر از 1 دیوپتر در نظر گرفته شده، ولی در برخی مطالعات بیشتر از 75/0 و در مطالعه آقادوست بیشتر از 5/0 دیوپتر درنظر گرفته شده است ، ولی درکل به‌نظر می‌رسد در کشور ما آستیگماتیسم بسیار کمتر از دیگر جوامع باشد و در این مورد مطالعات کامل‌تری باید صورت گیرد.

کمترین شیوع عیوب انکساری مربوط به هیپروپی بود. در این مطالعه شیوع هیپروپی که منجر به افت دید شده است 6/0 درصدکل افراد جامعه مورد بررسی بود
(3/12 درصد عیوب انکساری). شیوع هیپروپی در مقایسه با مطالعات دیگر بسیار کمتر بود. در مطالعه آقادوست 87/0درصد ، در مطالعه فلوریدا این میزان 22درصد کل جامعه مورد بررسی، در چین 15 و در هند 8 ، در دهلی نو7/7 و در آفریقا 8/1 درصد بوده است. علت پایین بودن آمار هیپروپی در این مطالعه احتمالا"مربوط به روش مطالعه بوده است. در مطالعات ذکرشده تمام کودکان مورد بررسی رفراکشن و یا سیکلورفراکشن شده‌اند و تمام موارد هیپروپی بالاتر یا برابر 2 دیوپتر ثبت گردیده‌اند، در صورتی‌که در این مطالعه تنها هیپروپی که باعث کاهش دید شده‌اند در نظر گرفته شده است  و بخش عمده‌ای از هیپروپی که توسط تطابق به‌صورت مخفی در آمده و اصطلاحا" هیپروپی نهان (Latent Hyperopia) گفته می‌شود به‌علت طبیعی‌بودن دید کودک جزو موارد طبیعی تلقی شده است و دلیل دیگر آن می‌تواند مربوط به عدم احتساب موارد همراه با آستیگماتیسم باشد. به‌همین دلیل شیوع هیپروپی در مطالعه ما بسیار کمتر ارزیابی گردیده است.

در این مطالعه آمبلیوپی شایع‌ترین علت کاهش دید غیر قابل‌اصلاح می‌باشد که 8/5 درصد موارد کاهش دید و 3/0 درصد کل جامعه مورد بررسی را شامل شد. شیوع آمبلیوپی در مطالعه آقادوست 16/0درصد، نپال 27/0 درصد ، هند 3/0 و چین 6/0 درصد گزارش شده بود،  اما در مطالعه فلوریدای آمریکا این مقدار 1 ، در آفریقا26/0 (27) و در جنوب چین (2) 87/0 درصد  گزارش شده است (11) . شیوع آمبلیوپی در این مطالعه نیز تا حدودی شبیه مطالعات دیگر است. تنها مورد قابل تأمل در این خصوص شیوع بالاتر هیپروپی در مطالعه فلوریدا نسبت به دیگران بوده است که موجب شده آمبلیوپی شیوع بیشتری داشته باشد.

در12 مورد که 6/4درصد علل کاهش دید را شامل می شود در معاینات تکمیلی هیچ‌گونه دلیلی برای کاهش دید وجود نداشت. این‌گونه موارد به‌عنوان علل غیر قابل توضیح  شناخته شدند. در مطالعه فلوریدا 32، نپال 16و ‌چین 4درصد علل کاهش دید، موارد غیرقابل توضیح بودند.

علل دیگر شامل 2 مورد کاتاراکت تروماتیک (8/0%)، یک مورد کاتاراکت مادرزادی (4/0%)، یک مورد انحراف ایزوتروپی (04/0 %) و یک مورد انحراف اگزوتروپی (04/0%) بود که به‌جز 2 مورد کاتاراکت تروماتیک بقیه در دخترها بوده است و در مجموع علل دیگر 3/2درصد علل کاهش دید را شامل می‌شدند . علل دیگر در مطالعه فلوریدا 3/4، نپال 9/1، چین 5/1 و هندوستان نیز 5/1 درصد بودکه نوع علل دیگر کاهش دید در تمام مطالعات نیز کم و بیش شبیه هم بودند.

به‌طور کلی شیوع کاهش دید در کودکان مقطع ابتدایی شهر کرمانشاه حداقل نسبت به مطالعات مشابه مساوی یا کمتر می‌باشد. عمده علل کاهش دید خوشبختانه مربوط به علل قابل اصلاح می‌باشند که با تشخیص به‌موقع و تجویز عینک کاملا"‌قابل درمان می‌باشند. با این‌حال، مطالعات تکمیلی بعدی با استفاده از اخذ نمونه‌های واقعی‌تر با مراجعه به منازل توصیه می‌شود.