گزارش یک مورد رشد قارچ آلترناریا آلترناتا در روی لنز تماسی

نرم یک بیمار

دکتر فریبا شیخی*؛ دکتر محمدرضا انصاری*؛ دکتر جلیل امیدیان**؛ دکتر فرید دانشگر*؛

 دکتر ابراهیم قادری***

چکیده :

مقدمه:بعضی از قارچ‌ها مانند آسپرژیلوس، کلادوسپوریوم و فورازیدیوم ، ماتریکس لنزهای تماسی نرم را سوراخ می‌کنند. قارچ آلترناریا ساپروپ خاک بوده و در گیاهان بیماری‌زا است ،البته مواردی از بیماری توسط این قارچ در انسان گزارش شده است . این مقاله به بررسی یک مورد آلودگی لنز تماسی نرم با آلترناریا پرداخته شده است.

معرفی بیمار : بیمار خانم 24 ساله‌ای است که به مدت 7 ماه از لنز تماسی نرم استفاده می‌کرده است، ولی به علت مسافرت به‌مدت سه روز از لنزها استفاده نکرد. پس از بازگشت متوجه شد که روی لنز نقاط سیاه رنگی به‌وجود آمده است که به پزشک مراجعه کرد . در بررسی و کشت لنز، آلترناریا گزارش گردید.

بحث: مایع لنز و خود لنز می‌تواند محیط  مناسب رشد برای باکتری‌ها وحتی قارچ‌هایی باشد که به صورت نادر در انسان باعث بیماری می‌شوند و باید همیشه شرایط استریل در مورد نگهداری لنزها رعایت گردد. با توجه به نادر بودن رشد عفونت‌های قارچی در روی لنزهای نرم، این مورد گزارش گردید.

کلیدواژه‌ها : لنز تماسی ، آلترناریا ، قارچ.

« دریافت:       10/10/82   پذیرش: زمستان 1383»

**فوق تخصص استرابیسم و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

*** پزشک عمومی.

* عهده‌دار مکاتبات: کرمانشاه، بیمارستان امام خمینی- بخش چشم پزشکی، تلفن: 7276044-0831

E_mail: ebrahimghaderi@yahoo.com

مقدمه:

آلودگی لنزهای تماسی نرم که امروزه کاربرد زیادی یافته‌اند، یکی از مشکلات چشم پزشکی است. آلودگی قارچی در لنزهای تماسی پدیده نادری است
(1). قارچ‌های فیلامنت‌دار از گروه‌های آکرمونیوم، آسپرژیلوس، آلترناریا، کلادوسپوریوم، کوروولاریا و

فوزاریوم می‌توانند در ماتریکس‌ ‌لنزهای تماسی درحین‌استفاده معمول(5-2) و مطالعات آزمایشگاهی (6و7) نفوذ کنند. رشد این قارچ‌ها با افزایش میزان آب لنزها افزایش می‌یابد. بعضی از گونه‌ها حتی در عرض 96 ساعث لنز را کاملاً سوراخ می‌کنند(8) ، ولی احتمال رشد آن‌ها در داخل محیط چشم به علت وجود اشک (که حاوی ایمونوگلوبولین‌های IgA، IgG ، IgE و لیزوزیم‌ها و … است) کمتر می‌باشد. محوطه کره چشم دارای یک فلور نرمال است که شامل تعدادی از گونه‌های باکتری (استافیلوکوک اورئوس و اپیدرمیس، گونه‌های میکروکوکوس و ...) و بعضی از قارچ‌ها است. تعداد زیادی از قارچ‌ها مانند کاندیدا، مالاسزیا فورفور، پیتروسپوروم اوال، آسپرژیلوسCarvalaria spp،Bipolaris spp،  Mucor  spp، Penicillum spp،Histoplasma Capsulatum Sporo thrix Schencii،Blastomyces dermatitidy،Coceidioides immitis تولید بیماری‌های چشمی می‌کنند(9). آلترناریا  یک قارچ سیاه و ساپروپ خاک و بیماری‌زا در گیاه
می‌باشد، درعین‌حال‌ گزارش‌های نادری از عفونت‌های انسانی آن از جمله عفونت‌های چشمی،مخاط بینی ، ضایعات جلدی اونیکومیکوز وعفونت ریوی به علت این‌گونه قارچ خصوصاً آلترناریا آلترناتا موجود است(10)، ولی آلودگی لنزهای تماسی با گونه آلترناریا آلترناتا نادراست.

این مطالعه به بررسی گزارش موردی رشد آلترناریا در روی لنز تماسی یک بیمار پرداخته شده است.

? لنزهای تماسی: این لنزها اولین بار در سال 1888 معرفی شدند و پس از آن کاربرد یافتند. لنزها به دو دسته بزرگ لنزهای سخت و نرم تقسیم می‌شوند. لنزهای سخت استاندارد، نسبت به اکسیژن نفوذ ناپذیر هستند و جنس آن‌ها از پلی متیل متاکریلات ساخته شده است. لنزهای سخت قابل‌نفوذ به گاز از بوتیترات استات سلولز، آکریلات سیلیکون  یا پلی‌متیل متاکریلات  ساخته شده‌اند. این لنزها به طور معمول روزانه استفاده می‌شوند. لنزهای نرم هیدروژنی با پایه HEMA هستند و مراقبت از آن‌ها سخت‌تر است و عوارض آن‌ها نیز شایع‌تراست، بخصوص اگر لنز هنگام  شب استفاده شود(11و12).

لنزهای تماسی نرم به ضدعفونی‌کردن منظم احتیاج دارند و زدودن رسوبات پروتئین ازآن‌ها ضروری است. رژیم‌های ضدعفونی عبارتند از گرما، خیساندن در مواد شیمیایی و سیستم‌های پراکسیداز هیدروژن که تمامی این روش‌ها اگر بر اساس دستورات شرکت سازنده مصرف شوند موثرند(12). یک نوع از این لنزها Durasoft است که مواد تشکیل دهنده آن شاملPhem FilconA  به میزان 45درصد و آب به‌میزان 55درصداست(13). لنزهادارای عوارضی هستندازجمله: Corneal، Neovascularization، Corneal Hypoxia، Keratitis، Giant Papillary، Conjunctivitis  و آلرژی به آن‌ها که در صورت استفاده صحیح، عوارض کاهش خواهد یافت (13). آلودگی باکتریایی لنزهای تماسی  نیز شایع است، به طوری که در یک مطالعه که در سال 1993 در روی 178 فرد استفاده‌کننده از لنز تماسی بدون علامت انجام شد، مشخص گردید که 53درصد از این لنزها آلودگی باکتریایی دارند (14)، ولی آلودگی قارچی به‌ندرت اتفاق می‌افتد و بیشتر با زخم قرنیه همراه است (5). در گزارشی از Brooks در سال 1984 دو مورد آلودگی لنزتماسی با آلترناریا گزارش شده است که در هر دو بیمار التهاب خفیف هر دو چشم مشاهده شده، ولی قارچ روی چشم یافت نشده است (15).

عواملی که در آلوده‌شدن لنزهای تماسی دخیل هستند عبارتند از عدم ضدعفونی‌کردن مرتب، استفاده شبانه و عفونت محوطه چشم. در مورد عفونت قارچی،علاوه بر این موارد میزان آب ماتریکس لنز مهم است. ماتریکس لنزهای نرم مخصوصاً اگر میزان آب آن‌ها بیشتر از 55درصد باشد، زیستگاه مناسبی برای رشد قارچ‌هاست(5).

گزارش مورد:

بیمار خانم 24 ساله‌ای است که با کاهش دید به چشم پزشک مراجعه کرده بود.برای بیمار لنز تماسی نرم با شماره‌های OD=-3 /25وOS=-3/ 00  تجویز شد . بیمار به صورت مرتب از لنزها استفاده می‌کرد و مسائل بهداشتی را از قبیل شستن دست‌ها قبل از استفاده و نیز خارج کردن لنزها از چشم رعایت کرده بود. نوع لنزها  Durasoft 3 بود. لنزها را داخل مایع لنز از نوع Ginza بود که 5  سال تا تاریخ انقضای آن فرصت داشت و در فضای اتاق قرار داده می‌شد و هر سه روز یک‌بار مایع لنز تعویض می‌گردید. بیمار به مدت سه روز به علت مسافرت از لنزها استفاده نکرد و پس از نراجعت و بازکردن جعبه لنز، متوجه تغییر رنگ لنز شد و با چشم پزشک خود تماس گرفت. در معاینه چشمی بیمار توسط چشم پزشک» مورد خاصی پیدا نشد و سابقه‌ای از خارش، سوزش و غیره وجود نداشت و فقط روی لنز نقاط سیاه‌رنگی به صورت پراکنده دیده می‌شد. مایع لنز و خود لنز تماسی نرم برای کشت و تهیه اسمیر به آزمایشگاه فرستاده شد و نمونه‌ای نیز از چشم بیمار جهت کشت ارسال گردید.

بعد از بررسی نمونه‌ها توسط آزمایشگاه و متخصص قارچ شناسی نتیجه آن به صورت زیر گزارش گردید:

نمونه لنز و مایع شستشوی آن مورد آزمایش دید مستقیم و کشت قرار گرفت. در دید مستقیم در روی لنز، هایف‌هایی دیده شد که ساختمان‌های جنسی تولید  نکرده بودند. در کشت در روی محیط سابورودکستروزآگارS و حرارت 25درجه سانتی‌گراد کلنی فائوهینومیست به‌نام Alternaria SP رشد نمود. علاوه بر آن مایع لنز آلودگی باکتریایی به صورت مخلوط داشت، ولی نتیجه کشت چشم بیمار منفی‌بود.

? آلترناریا: بعضی از گونه‌های آلترناریا دارای مراحل جنسی‌است و در جنس پلئوسپورا(pleospora) طبقه‌بندی می‌شوند. کلنی آلترناریا رشد سریعی دارد که در ابتدا صاف و در نهایت کرکی می‌شود و رنگ کلنی به صورت سفید، خاکستری، قهوه‌ای، سبز مایل به سیاه و رنگ پشت کلنی معمولاٌ قهوه ای مایل به سیاه خواهند شد.

در بررسی میکروسکوپی ساختمان رویش از میسیلیوم‌های سیاه منشعب با تیغه میانی تشکیل یافته
است. کونیدی‌های بزرگ با دیواره صاف یا خاردار که زنجیروار به دنبال هم قرار گرفته‌اند و دارای دیواره‌های طولی و عرضی هستند، دیده می‌شوند (شکل 1) که یک انتهای پهن و محدب دارند و انتهای دیگر باریک و نوک‌تیز است(11).

میسیلیومهای آلترناریا آلترناتا

بحث :

استفاده از لنز تماسی نرم باعث افزایش احتمال عفونت چشم می‌شود و چشم را در معرض بار غیرطبیعی ارگانیسم‌های پاتوژن قرار می‌دهد و نشان داده شده که این میکروارگانیسم‌ها با سماجت خاصی به این لنزها می‌چسپند و تحمل لنزهای تماسی نیز در برابر عفونت‌زدایی متغیر است(12). عدم رعایت بهداشت ‌می‌تواند به رشد گونه‌های میکروارگانیسمی که محیط ماتریکس لنز برای رشد آن‌ها مناسب است، منجر شود. در بیمار معرفی‌شده ظاهراً نحوه نگهداری لنز مناسب بوده است و بیماری زمینه‌ای سیستمیک یا چشمی نداشته است. رشد قارچ آلترناریا در روی لنز تماسی این بیمار در عرض فقط چند روز به‌وجود آمده است. چندین ‌مطالعه آزمایشگاهی اعلام کرده‌اند که نفوذ در ماتریکس ممکن است در نتیجه تغییر فیزیکی و متابولیک لنز باشد(6و7).در کتاب‌های تخصصی چشم از آلترناریا به عنوان پاتوژن چشمی اسمی برده نشده است، البته در بعضی از مقالات عفونت‌های مخاط بینی و حتی چشمی آن گزارش گردیده است(15 و16)، ولی به عنوان عامل پاتوژن در لنز تماسی نادر است. درگیری چشم توسط پاتوژن‌ها اغلب با علایمی از قبیل سوزش، خارش، قرمزی، ترشحات چرکی و … همراه است. در گزارش Brooks که آلودگی لنز تماسی دو بیمار با آلترناریا را در سال 1984 توضیح داده است، در هر دو بیمار التهاب خفیف هر دو چشم مشاهده شده، ولی قارچ روی چشم یافت نگردید. در بیمار معرفی‌شده نیز هیچ شواهدی از وجود عفونت چشمی وجود نداشت و بیمار صرفاً به علت تغییر رنگ لنز مراجعه کرده بود. بیمار اظهار داشت که هر شب لنزها را در محلول Ginza قرار می‌داده وجعبه مایع لنزها همیشه بسته بوده و کشت نیز در شرایط مناسب و بدون آلودگی صورت گرفته است. مورد جالب توجه دیگر این است که رشد این قارچ در سه روز به وجود آمده بود و کشت چشمی او نیز منفی بود. در مطالعه‌ای رشد گونه‌های قارچ‌های گروه‌های آکرمونیوم، آسپرژیلوس، آلترناریا، کلادوسپوریوم، کوروولاریا و فوزاریوم بر  لنز تماسی به صورت آزمایشگاهی بررسی شد. در این مطالعه تمامی این گونه‌ها توانسته بودند، لنز را سوراخ کنند که در مقایسه با کرمونیوم، فوزاریوم و آسپرژیلوس، گونه‌های آلترناریا،‌ وولاریا و کلادوسپوریم در لنزهای با میزان 55درصد آب و بالاتر بهتر رشد کرده بودند. Acremonium sp،Fusarium verticillioides و Aspergillus fumigatusبرای رشد به 120 تا 168 ساعت وقت نیاز داشتند
(8). در بیمار ما علت خاصی برای رشد آلترناریا در روی لنز تماسی او یافت نشد، ولی میزان آب لنز تماسی مورد استفاده بیمار 55درصد بوده است که

قارچ‌ها در این میزان رطوبت بهتر رشد می‌کنند.

در کل می‌توان نتیجه گرفت مایع لنز و خود لنز می‌تواند محیط رشد مناسبی برای باکتری‌ها و حتی
قارچ‌هایی باشد که به صورت نادر در انسان باعث بیماری می‌شوند و باید همان‌طور که در مطالعات دیگر اشاره شده است(15)، همیشه شرایط استریل در مورد نگهداری لنزها و شستشوی روزانه رعایت گردد.