گزارش یک مورد استفراغ خونی بر اثر زالوگرفتگی مری

دکتر میترا همتی*؛ دکتر شمس وزیریان**؛ دکتر غفور سلگی*** 

چکیده :

سابقه و هدف : زالوگرفتگی یکی از علل نادر خونریزی‌های دستگاه گوارش ، دستگاه تنفسی و ژنیتال است . بزاق زالو حاوی مواد آنتی کواگولان قوی است که مهم‌ترین آن‌ها هیرودین نام دارد و هیرودین با مهار ترومبین باعث اختلال انعقادی می شود . معمولاً زالو از طریق آب آلوده وارد دهان و بینی می شودو شایع‌ترین محل زالوگرفتگی مخاط بینی و نازوفارنکس است که باعث خون دماغ  و دیسترس تنفسی می شود،  ولی در موارد نادر ممکن است به مخاط عمقی تر مانند مری و نای بچسبد و باعث هماتمز ، هموپتزی و دیسترس تنفسی شدید شود.

معرفی  بیمار: موردبیمار کودکی 5/3 ساله اهل روستای ایازک استان ایلام بود که در تاریخ 2/6/81 به علت استفراغ خونی بستری گردید وبه علت کم خونی شدید چندین بار تحت ترانسفیوژن خون قرار گرفت و در آندوسکوپی علت خونریزی زالوگرفتگی ناحیه فوقانی مری بود که دو زالو در حین آندوسکوپی با استفراغ خارج شد و یک زالو با فورسپس خارج گردید. در نهایت خونریزی بیمار قطع و با حال عمومی خوب ترخیص شد .

بحث : در مناطقی که از آب چشمه ، رودخانه یا قنات استفاده می‌شود، باید به زالوگرفتگی به عنوان یک علت نادر اختلالات خونریزی دهنده دستگاه گوارش ، تنفس و ژنیتال توجه شود. زالو ممکن است به مخاط عمقی نای و مری بچسبد و باعث هماتمز یا هموپتزی شدید بشود؛ لذا تأکید می‌شود که در مناطقی که از آبهای آلوده استفاده می‌شود، حتماً به زالوگرفتگی به‌عنوان یک علت خونریزی‌دهنده توجه شود و مصرف آب‌های آلوده و تصفیه نشده منع شود و خطرات ناشی از مصرف این آب‌ها به اطلاع عموم برسد

کلیدواژه‌ها : زالو ، هیرودین ، استفراغ خونی.

* استادیار گروه کودکان و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

**دانشیار گروه کودکان و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

** فوق تخصص قلب کودکان و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

_* عهده دار مکاتبات:کرمانشاه، بلوار شهید بهشتی، بیمارستان رازی، تلفن : 4358948-0831

مقدمه :

زالوجانور بی‌مهره‌ای است از راسته آنلیدها وتیره هیرودوئیده،به طول یک تاچند اینچ که درهرانتها یک بادکش مکنده دارد. این بادکش‌ها درامرتغذیه،حرکت واتصال به میزبان دخیل هستند.400 گونه زالودرعلم جانورشناسی شناسایی شده‌اند وانواع آبزی ودوزیست دارندکه نوع آبزی در آب چشمه، قنات، رودخانه و استخرهای آلوده زندگی می‌کند(1). زالو می‌تواند ازطریق آب آلوده وارد دهان، بینی و دستگاه ژنیتال شودوبه مخاط بچسبد که این چسبندگی بدون درداست(2) وتوسط بادکش‌های مکنده مقدار زیادی خون بمکد و در چینه‌دان قابل‌اتساعی که دارد، ذخیره کند(1). بزاق زالوحاوی مواد آنتی کوآگولان قوی است که مهم‌ترین آن‌ها هیرودین نام دارد و هیرودین با مهار ترومبین (4-2) و آنتی پروتئینازهای دیگر در بزاق زالو با مهار تریپسین ، پلاسمن ، الاستاز و فاکتورXa باعث اختلال انعقادی می‌شود
(4).یک ماده پروتئینی در بزاق زالو وجود دارد که باعث کاهش چسبندگی پلاکت‌ها به جدار عروق می‌شود(5). وقتی که زالو به مخاط یا پوست انسان می‌چسبد، خون زیادی می‌مکد و باعث اختلال انعقادی شدید می‌شود. زالوگرفتگی از علل نادر هموپتزی و هماتمز در مناطق آندمیک می باشد(2). زالوگرفتگی می‌تواند باعث هموپتزی، خون دماغ شدید ، دیسترس تنفسی، هماتمز ، خونریزی واژینال و خشونت صدا بشود که البته این موارد نادر بوده و فقط در حد گزارش‌های موردی در مقالات ثبت شده است (1 و 10-6)؛ لذا تأکید شده است در مناطقی که از آب آلوده استفاده می‌شود، حتماً به زالوگرفتگی به عنوان یک علت خونریزی‌دهنده توجه شود .(1،6،7 و10). زالوهایی را که به پوست می‌چسبند، باید با تراکشن آرام یا با استفاده از نمک ، سرکه ، تابش مستقیم گرما در روی زالو جابه‌جا نمود و زالوهایی را که به مخاط داخلی می‌چسبند، باید با محلول آب نمک یا توسط فورسپس خارج نمود(2). هرگز نباید در روی زالوهایی که به مخاط حلق یا نازوفارنکس می‌چسبند، گزیلوکائین ریخت؛ چون‌ممکن است با بی‌حس‌کردن ، زالو سریعاً به نقاط پایین‌تر بیفتد و به مخاط نواحی عمقی بچسبد که خارج کردن آن‌ها بسیار مشکل می‌شود(1).

معرفی بیمار:

بیمار کودکی 5/3ساله ، حاصل زایمان طبیعی، فرزند هفتم خانواده و ساکن روستای ایازک از توابع استان ایلام بود  وسابقه بیماری و بستری در بیمارستان نداشته است . در تاریخ 2/6/81 به علت هماتمز شدید ، ضعف و بی‌حالی در بیمارستان امام خمینی ایلام بستری گردیده که سه روز قبل از مراجعه ملنا و رنگ پریدگی داشته است و در روز مراجعه دچار استفراغ خونی گشته بود. در ضمن سابقه خوردن آب آلوده از چشمه را در چندروز قبل داشته بود. در آن مرکز چندین بار شستشوی معده داده شد و به علت پایین بودن هموگلوبین (Hb=5)تحت ترانسفیوژن خون قرارگرفت و به علت عدم قطع خونریزی در تاریخ 3/6/81 به بیمارستان شهید فهمیده کرمانشاه اعزام گردید . در مرکز شهید فهمیده نیز بیمار تحت شستشوی معده قرارگرفت و به علت خونریزی شدید و حال عمومی بد ، در همان شب به ICU اطفال بیمارستان رازی انتقال داده شد .

در ICU بیمارستان رازی به علت  PLT=80|000 و Hb=5 ، خون وپلاکت دریافت کرد.  PTTوPT      بیمار طبیعی بود. به علت خونریزی شدید شستشو با نرمال سالین ادامه یافت و به علت سابقه مشکوک زالوگرفتگی چندین بار tube NG خارج گردید که درنهایت به همراه tube NG یک زالو به قطر cm3/0 و به طول cm5/2 به رنگ قرمز پررنگ خارج گردید و با خروج زالو خونریزی بند آمد. برای بررسی بیشتر، بیمار در تاریخ 4/6/81 آندوسکوپی شد که در حین آندوسکوپی به علت تحریک رفلکس Gag  چندین بار استفراغ کرد و دو زالو با محتویات استفراغ خارج شد و در ضمن آندوسکوپی یک زالو چسبیده به مخاط مری بودکه با فورسپس خارج گردید . در معده و مری بیمار ضایعه‌ای دیده نشد و بیمار با حال عمومی خوب ترخیص گردید .

بحث :

زالوگرفتگی از علل نادر هماتمز ، هموپتزی ، دیسترس تنفسی ، خشونت صدا ، خون دماغ شدید ، خونریزی رکتوم و واژینال می باشد که موارد فوق شایع نبوده و فقط در حد گزارش‌های موردی در مقالات ثبت شده است (8-6 و 12-10)

از علل شایع استفراغ خونی گاستریت اروزیو، اولسرپپتیک، واریس مری و سندرم مالوری وایس می‌باشد و به طور بسیار نادر می‌توان به تومورهای ناحیه مری و معده ، زالو گرفتگی مخاط حلق و مری در مناطق آندمیک اشاره نمود(2). در بیمار ما علت استفراغ خونی بیمار زالوگرفتگی مری بود که از نواحی غیرشایع زالوگرفتگی محسوب می‌شود؛ زیرا زالو به محض ورود به دهان و بینی به مخاط نزدیک‌تر می‌چسبد و کمتر به مخاط عمقی‌تر نای و مری می‌رسد و با ورود به معده تحت تأثیر اسید معده تجزیه می‌شود ومی‌میرد. در گزارش‌های موردی از مناطق مختلف، زالو گرفتگی ناحیه حلق باعث هماتمز شده بود، ولی با توجه به اینکه زالوگرفتگی مری نیز می‌تواند باعث هماتمز شدید بشود، توصیه می‌شود در مناطق آندمیک علاوه بر معاینه قسمت‌های فوقانی دستگاه گوارش، مخاط‌های عمقی‌تر نیز مورد بررسی قرار گیرند و آندوسکوپی تشخیصی در اسرع وقت انجام گردد؛ چرا که با تشخیص به‌موقع و درمان مقتضی که همانا خارج‌کردن زالو می‌باشد، می‌توان از عوارض جدی جلوگیری نمود.

پیشنهاد می شود به عموم مردم به‌خصوص اهالی روستا که بیشتر از آب چشمه و قنات استفاده می‌کنند، در مورد زالوگرفتگی و عوارض ناشی از آن اطلاعات لازم داده بشود.